Reducción de los problemas con el sueño (I)

No existen fórmulas mágicas para que las personas que trabajan por turnos concilien con rapidez el sueño y duerman profunda- mente. Lo que vale para una persona quizás no funcione con otra.
Con todo, pueden ofrecerse algunos consejos útiles, particu- larmente para dormir el día siguiente a una jornada de trabajo nocturna:
Pedir a los miembros de la familia que utilicen auriculares para

oír la radio o ver la televisión, e instalar un teléfono provisto de contestador automático silencioso. Desconectar el timbre de la puerta.
Comunicar el horario laboral a los miembros de la familia y evitar la realización de las labores domésticas ruidosas durante el tiempo previsto para dormir.
• Amortiguar los efectos de la iluminación y los ruidos exteriores colocando cortinas gruesas de tonalidades oscuras, puertas insonorizadas y aire acondicionado.
• Utilizar tapones para los oídos y una mascarilla para dormir, y abstenerse de ingerir bebidas que contengan cafeína desde cinco horas antes de la hora de irse a dormir.
• Si el vecindario es ruidoso, habría que considerar la posibilidad de mudarse a un barrio más tranquilo.

Comunicación (II)

• La frecuencia y duración de la pausa de descanso están en función del nivel de dificultad del esfuerzo físico o mental. Por lo que respecta al esfuerzo físico, cuando éste implica un consumo de energía superior al límite de resistencia aceptable, aunque inferior a 40 KJ/min, el período de descanso puede programarse dentro del turno de trabajo. En cambio, cuando implica un consumo de energía superior a 40 KJ/min, el período de descanso debe situarse inmediatamente después de realizar la tarea, dado el incremento exponencial de la fatiga.

• Las “pseudoactividades” (pausas encubiertas) no deben reducir la eficacia de los períodos de descanso. Esto se debe poner en conocimiento de los trabajadores y sus superiores.

Las pausas para comidas deben tener una duración mínima de 15 minutos.
Para más información sobre los períodos de descanso siguientes al esfuerzo muscular, véase Laurig (1981), y respecto a las pausas posteriores a un esfuerzo mental, véase Luczak (1982).

Comunicación (I)

No hay que descuidar la dimensión social de las pausas para descansar por lo que respecta a la comunicación entre los traba- jadores. Existe una contradicción entre la recomendación, fisioló- gicamente justificada, de observar pequeñas pausas en medio de un trabajo físico pesado, y el deseo de los trabajadores de reunirse con sus compañeros en áreas de descanso. Esto obliga a buscar un punto de equilibrio.
Hettinger (1993) ha postulado las reglas siguientes para mejorar la estructura de las pausas para descansar:
• La primera parte del período de descanso produce el mayor grado de recuperación, lo que explica la eficacia de las pausas breves, esto es, que muchas pausas breves sean más aconsejables para la recuperación que un menor número de pausas prolongadas.
• Hay algunas excepciones a la regla. En efecto, la pausa para refrescar que sigue a un período de trabajo en un ambiente caluroso debe producirse en un recinto con un ambiente neutro durante un mínimo de 10 minutos. El período de calen- tamiento siguiente a un tiempo de trabajo en un ambiente frío (15 a 30 ºC) se debe producir igualmente en un recinto con clima neutro durante no menos de 30 minutos. Por su parte, el período de descanso siguiente a un tiempo de trabajo en un medio sumamente ruidoso debe transcurrir durante un tiempo relativamente prolongado en un recinto con un nivel de ruido inferior a 70 dB(A). Estos períodos de descanso son dudosos, si se tiene en cuenta que, si el tiempo de exposición se reduce a la mitad, el volumen de ruido sólo se reduce en unos 3 dB(A).

Ejercicio físico compensatorio

Se recomienda a los trabajadores que —como los operadores de pantallas de visualización de datos— deben realizar su labor adoptando posturas forzadas que realicen algún ejercicio físico compensatorio durante los períodos de descanso. Obviamente, la solución ideal consiste en modificar el diseño del lugar de trabajo según los principios ergonómicos. La realización de ejercicios físicos en el lugar de trabajo parece tener más aceptación en los países asiáticos que en otras partes.

Ingesta de alimentos

El valor de recuperación de las pausas para comer suele ser limi- tado, particularmente si los trabajadores deben realizar un reco- rrido considerable hasta el comedor, hacer cola para servirse, comer con precipitación y regresar rápidamente al lugar de trabajo.

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (VI)

En un estudio de la asociación entre el cáncer nasal y la expo- sición a polvo de madera, participaron un total de 164 parejas de casos y controles. En sólo una pareja, tanto el caso como el control habían estado expuestos y, en 150 parejas, ni el control ni el caso habían estado expuestos. Estas parejas se excluyeron del resto del estudio. En 12 parejas, el caso, pero no el control, había estado expuesto, y en una pareja, el control, pero no el caso. Así pues:

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (V)

Si el número de casos expuestos es relativamente mayor que el de los controles expuestos, el OR será mayor de 1 y viceversa. Al igual que para el riesgo relativo, también tienen que calcularse e indicarse los intervalos de confianza para el OR.
Supongamos otro ejemplo, el de un centro de medicina del trabajo de una gran empresa que atiende a 8.000 empleados expuestos a distintos tipos de polvo y otros agentes químicos. En nuestro caso, estamos interesados en la relación entre la exposición a mezclas de polvo y la bronquitis crónica. El estudio incluye el seguimiento de esta población durante un año. Hemos establecido los criterios de diagnóstico para la bronquitis crónica como “tos y expectoración por las mañanas durante tres meses en dos años consecutivos”. Los criterios para la exposición “positiva” al polvo se definen antes de que se inicie el estudio. Todos los pacientes que visitan el centro médico y que cumplen estos criterios durante el período de un año se consideran un caso y el siguiente paciente que solicita asistencia médica por problemas no pulmonares se selecciona como control. Supongamos que se reclutan 100 casos y 100 controles durante el período del estudio. Supongamos también que 40 casos y 15 controles se clasifican como expuestos al polvo. Así:

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (IV)

Los casos y controles pueden muestrearse y analizarse como series independientes o como grupos emparejados. El emparejamiento significa que la selección del control para cada caso se basa en determinadas características o atributos que permiten formar parejas (o conjuntos, si se selecciona más de un control para cada caso). El emparejamiento suele realizarse en función de uno o más de esos factores, como edad, estado vital, tabaquismo, año en que se diagnosticó el caso, etc. En nuestro ejemplo, los casos y controles se emparejan en función de la edad y el estado vital. (El estado vital es importante, ya que los pacientes suelen proporcionar una historia más detallada de las exposiciones que sus familiares próximos y la simetría es esencial para la validez del estudio). En la actualidad, se recomienda restringir el empa- rejamiento porque este procedimiento puede introducir una confusión negativa (que enmascare el efecto).
Si un control se empareja con un caso, el diseño se llama diseño de parejas. Siempre que el coste de seleccionar un mayor un referente por caso aumenta la estabilidad del estimador del f  1 OR y, por consiguiente, la eficiencia del estudio en relación con su tamaño.
En la Tabla 28.6 se indica la manera de presentar los resul- tados de un estudio de casos y controles no emparejados.
A partir de esta tabla, puede calcularse la probabilidad de expo- sición en los casos y la de exposición en la población (los controles) y dividir ambas para obtener el índice de probabilidades de la exposición, OR (odds ratio). Para los casos, la probabilidad de exposición es c1/c0, y para los controles es n1/n0. El OR se calcula entonces como:

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (III)

Para conseguir una mayor potencia estadística, pueden selec- cionarse dos controles por cada caso de cáncer de hígado.
(Pueden seleccionarse más de dos controles, pero la disponibi- lidad de fondos suele ser un factor limitante. Si se dispusiera de fondos ilimitados, quizás lo óptimo sería seleccionar hasta cuatro controles. A partir de cuatro, se aplica la ley de los rendimientos decrecientes.) Una vez obtenido el permiso adecuado de las autoridades responsables de la protección de los datos, se contacta con los casos y controles o con sus familiares próximos, normalmente enviándoles por correo un cuestionario en el que se solicita una historia profesional detallada, con especial énfasis en una lista cronológica de los nombres de todas las empresas, los departamentos de trabajo, las tareas de los puestos de trabajo
y el tiempo que ha trabajado en cada puesto. Estos datos pueden obtenerse de los familiares aunque con cierta dificultad y, desde luego, lo que no suelen recordar son los nombres de las sustan- cias químicas o de los productos comerciales. El cuestionario debe incluir también preguntas sobre posibles variables de confusión, como consumo de alcohol, exposición a alimentos que contienen aflatoxinas o infecciones como hepatitis B y C. Para obtener una tasa de respuesta suficientemente alta, se envían dos recordatorios con tres semanas de intervalo a todos los que no hayan respondido al cuestionario. De esta forma, se suele conseguir una tasa final de respuesta superior al 70 %. Seguidamente, las historias profesionales son analizadas por un higienista industrial que no sabe si los encuestados son casos o controles y que clasifica la exposición a disolventes como elevada, intermedia, leve, inexistente o desconocida. Los diez años de exposición inmediatamente anteriores al diagnóstico del cáncer se excluyen, porque es biológicamente imposible que los cancerígenos de tipo iniciador puedan ser la causa del cáncer con un período de latencia tan corto (aunque los promotores sí podrían serlo, de hecho). En esta etapa, se pueden diferenciar también los tipos de exposición a disolventes. Al haberse obte- nido unas historias profesionales completas, se pueden analizar también otras exposiciones que no se incluyen en la hipótesis inicial del estudio. A continuación pueden calcularse los índices de probabilidad de la exposición a cualquier disolvente, a ciertos disolventes, a mezclas de disolventes, a diferentes intensidades de la exposición y durante diferentes períodos de tiempo en rela- ción con el diagnóstico del cáncer. Conviene excluir del análisis a las personas con exposición desconocida.

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (II)

Una vez identificados los casos y controles, se registran sus historias de exposición por medio de cuestionarios, encuestas o, en algunos casos, aprovechando los registros existentes (p. ej., registros de nóminas de los que puede deducirse la historia profesional de los trabajadores). Los datos pueden obtenerse de los propios participantes o, cuando estos han fallecido, de sus familiares más próximos. Para asegurar una memoria simétrica, es importante que la proporción de fallecidos y vivos sea la misma en los casos y en los controles, ya que los familiares próximos suelen facilitar menos detalles sobre la historia profe- sional que los propios trabajadores. La información sobre la pauta de exposición entre los casos frente a los controles propor- ciona una estimación del índice de probabilidades (OR), una medida indirecta del riesgo de desarrollar la enfermedad en los expuestos frente al riesgo en los no expuestos.
El diseño de los estudios de casos y controles se basa en la información sobre la exposición obtenida de pacientes con determinada enfermedad (es decir, los casos) y de una muestra de personas no enfermas (es decir, los controles) de la misma población de la que proceden los casos. Por este motivo, sólo puede investigarse la relación entre la exposición y una enfer- medad, aunque permite el estudio simultáneo del efecto de varias exposiciones diferentes. El estudio de casos y referentes es adecuado

para responder a preguntas específicas de investigación, por ejemplo, “¿Está la cardiopatía coronaria causada por la exposi- ción a disulfuro de carbono?”, pero también ayuda a responder preguntas más generales como “¿Qué exposiciones pueden causar esta enfermedad?”
Tomemos como ejemplo la pregunta de si la exposición a disolventes orgánicos produce cáncer primario de hígado en Europa. Los casos de cáncer primario de hígado, una enfer- medad relativamente poco frecuente en Europa, se obtienen del registro nacional del cáncer en el país en cuestión. Supongamos que la serie de casos está formada por todos los cánceres que han ocurrido durante un período de tres años. Por consiguiente, la base de la población del estudio es un seguimiento durante tres años de toda la población de ese país. Los controles se obtienen de una muestra de personas sin cáncer de hígado que pertenecen a la misma población. Por razones de comodidad
(para poder muestrear los controles de la misma fuente), se pueden utilizar como controles los pacientes con otro tipo de cáncer no relacionado con la exposición a disolventes. El cáncer de colon no tiene ninguna relación conocida con la exposición a disolventes; por consiguiente, los controles pueden seleccionarse entre pacientes con este tipo de cáncer. (El uso de controles con cáncer minimiza el sesgo de memoria, ya que la exactitud de la historia facilitada por casos y controles es, en conjunto, simé- trica. No obstante, si existiera alguna relación en ese momento desconocida entre el cáncer de colon y la exposición a disol- ventes que se demostrara más adelante, este tipo de controles causaría una subestimación del riesgo real, no una exageración del mismo.)

Conclusiones Se han aplicado indicadores biológicos para controlar la exposi- ción

Se han aplicado indicadores biológicos para controlar la exposi- ción a pesticidas en diversos estudios experimentales y de campo.

Algunas pruebas, como las de colinesterasa en sangre o las de determinación de ciertos pesticidas inalterados en orina o sangre, han sido validadas por una amplia experiencia. Para estas pruebas se han propuesto límites biológicos de exposición (Tabla 27.17).
Otras pruebas, en particular las de metabolitos en sangre o en orina, adolecen de mayores limitaciones, sea por dificultades analíticas o por limitaciones en la interpretación de los resultados.
Este campo de estudio se encuentra en rápida evolución y, dada la enorme importancia del empleo de indicadores bioló- gicos para evaluar la exposición a estas sustancias, se desarro- llarán y validarán continuamente nuevas pruebas.

final  CONTROL BIOLOGICO

Pentaclorofenol.

El pentaclorofenol (PCP) es un biocida de amplio espectro con acción pesticida contra malas hierbas, insectos y hongos. Se ha recomendado la medición del PCP inalterado en sangre o en orina como índice adecuado de control de exposición profesional (Colosio y cols. 1993), ya que estos parámetros mantienen una correlación significativa con la carga orgánica de PCP. En trabajadores con exposición prolongada al PCP, el momento de recogida de muestras de sangre no es crítico; las muestras puntuales de orina deben tomarse la mañana siguiente a la exposición.
Shafik y cols. (1973b) han descrito un método multirresiduo para medir pesticidas halogenados y nitrofenólicos.
En la Tabla 27.16 se recogen otras pruebas propuestas para el control de la exposición a pesticidas.

Pesticidas diversos 4,6-dinitro-o-cresol (DNOC).

El DNOC es un herbicida lanzado en 1925, pero su utilización ha ido disminuyendo poco a poco por sus elevada toxicidad para plantas y animales. Como sus concentraciones en sangre tienen correlación, dentro de ciertos límites, con la gravedad de los efectos adversos para la salud, se ha propuesto medir el DNOC en sangre para controlar exposiciones profesionales y para evaluar el curso clínico en casos de intoxicación.

Compuestos de amonio cuaternario Indicadores biológicos de exposición

. El diquat y el paraquat son herbicidas escasamente transformados por el organismo humano. Debido a su elevada solubilidad en agua, se excretan rápidamente y sin sufrir alteraciones con la orina. Con frecuencia se han observado concentraciones urinarias inferiores al límite analítico de detección (0,01 g/l) en trabajadores expuestos al paraquat; en países tropicales, se han observado concentraciones de hasta 0,73 g/l después de la manipulación incorrecta paraquat. Se han documentado concentraciones urinarias de diquat inferiores al límite analítico de detección (0,047 g/l) en sujetos con exposiciones dérmicas de 0,17 a 1,82 g/h y con exposiciones por inhalación inferiores a 0,01 g/h. Lo ideal es utilizar para el análisis muestras de orina de 24 horas tomadas a partir del final de la exposición. Si esto no es posible, puede utili- zarse una muestra puntual tomada al final de la jornada.
La determinación de las concentraciones séricas de paraquat es útil con fines de pronóstico en caso de intoxicación aguda; los pacientes con concentraciones séricas de paraquat de hasta 0,1 g/l 24 horas después de la ingestión tienen probabilidades de sobrevivir.
Summers (1980) ha revisado los métodos analíticos de deter- minación de paraquat y diquat.


de

Herbicidas fenóxicos Indicadores biológicos de exposición.

. Los herbicidas de fenoxiacetato apenas sufren biotransformación en los mamíferos. En el hombre, más del 95 % de una dosis de ácido 2,4-diclorofe- noxiacético (2,4-D) se excreta inalterada en la orina en el curso de cinco días; también los ácidos 2,4,5-triclorofeno-oxiacético
(2,4,5-T) y metilfenoxiacético (MCPA) se excretan en su mayor parte inalterados con la orina pocos días después de su absorción oral. Se ha aplicado la medida de compuestos inalterados en orina para controlar la exposición profesional a estos herbicidas. En estudios de campo se ha observado que las concentraciones urinarias de trabajadores expuestos oscilan entre 0,10 y 8 g/l para el 2,4-D; entre 0,05 y 4,5 g/l para el 2,4,5-T; y entre menos de 0,1 y 15 g/l para el MCPA. Se recomienda recoger la orina de 24 horas, empezando en el momento en que termine la exposición, para determinar compuestos inalterados. Draper
(1982) ha documentado métodos analíticos para medir herbicidas fenóxicos en orina.

Requisitos para optar a las prestaciones por lesión profesional

El subsidio por enfermedad se concede al asegurado que sufre un accidente de trabajo o contrae una enfermedad profesional que le produce incapacidad para realizar su anterior trabajo u ocupar otro puesto de trabajo adecuado y de resultas de la cual deja de
trabajar.
Los subsidios y pensiones de invalidez (las prestaciones por inca- pacidad) se abonan siempre que se establece que la lesión se ha debido a un accidente de trabajo que ha causado una incapa- cidad al asegurado.
Los resultados de la lesión se evalúan contrastando el estado de salud de la víctima con el estado medio de las personas salu- dables de igual sexo y edad. En las pruebas de evaluación del grado de incapacidad se consideran los porcentajes fijados para cada tipo de lesión, mediante una ponderación individualizada; por ejemplo, la pérdida de un miembro tiene mayor importancia en unas profesiones que en otras.
Existen dos categorías de tribunales médicos responsables de la evaluación del grado de incapacidad:
• Tribunales de primera instancia;
• Tribunales de apelación.
Unos y otros establecen inicialmente la relación causal con el accidente de trabajo (lesión o enfermedad profesional) necesaria para declarar la incapacidad y el grado de tal relación. En cual- quier caso, son independientes del organismo que recaba sus servicios. Se trata de entes de derecho cuasipúblico cuya función consiste en adoptar acuerdos y que no realizan labores adminis- trativas. En su calidad de entes de derecho cuasipúblico, los tribunales médicos están sujetos al control de los tribunales de trabajo.

Derecho a prestación ¿Quienes tienen derecho a prestación?

• El asegurado que ha sufrido una lesión profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) tiene derecho a percibir el subsidio por enfermedad.
• El asegurado que queda incapacitado como consecuencia de una lesión profesional tiene derecho a una pensión o subsidio de invalidez.
• El asegurado que sufre una incapacidad funcional igual o supe- rior al 10 % tiene derecho a rehabilitación profesional. Más adelante se expone el método de determinación del grado de incapacidad.

Riesgos asegurados

La cobertura legal tiene por objeto ofrecer puntualmente a los trabajadores una asistencia eficaz en caso de accidente de trabajo, enfermedad profesional, incapacidad o fallecimiento.
Si un asegurado fallece como consecuencia de un siniestro asegurado (accidente de trabajo o enfermedad profesional), sus familiares (viudo o viuda, huérfanos, padres y otros familiares a su cargo) tienen derecho, en determinadas condiciones, a percibir las prestaciones por enfermedad profesional.
Se considera lesión profesional toda lesión, incapacidad o muerte causada por el trabajo. Se entiende por accidente de trabajo el que ocurre “durante y como consecuencia del trabajo realizado por cuenta de la empresa del trabajador”. En el caso de los trabaja- dores autónomos, se denomina accidente de trabajo al produ- cido “durante y como consecuencia del ejercicio de su profesión”.
La cobertura del seguro se extiende a los accidentes que sufra el asegurado durante el desplazamiento (en un vehículo o semo- viente, o andando) de su domicilio —o del lugar en que haya pernoctado— al trabajo, o viceversa, o desde un lugar de trabajo a otro, aunque la lesión sufrida tenga su origen en los peligros del tráfico rodado, siempre que la presencia del traba- jador en el lugar del accidente obedezca a las exigencias de su trabajo.
El seguro ampara igualmente las enfermedades profesionales, que se definen en el artículo 2 del capítulo mencionado de la ley. Se define como enfermedad profesional toda enfermedad contraída por causa del trabajo o durante la prestación de servi- cios por cuenta de la empresa, o bien, si se trata de un traba- jador autónomo, la contraída como consecuencia del ejercicio de la profesión.
Las enfermedades profesionales se detallan en una lista homo- logada por el Instituto e incluida en los reglamentos.
Esta lista incluye las enfermedades causadas por lesiones producidas en el trabajo y asimismo las causadas por agentes físicos, químicos o biológicos o por determinadas modalidades de prestación laboral, además de las causadas evidentemente por el trabajo.
Todos los trabajadores, sin excepciones, disfrutan de la cober- tura del seguro. Todas las empresas tienen la obligación de asegurar a todas las categorías de trabajadores.
La obligación de asegurar se aplica igualmente al Estado y al resto de los entes públicos respecto de sus trabajadores.

Asegurados y requisitos de la cobertura

El sistema de indemnización por accidentes de trabajo se aplica de forma obligatoria a todas las empresas, que deben asegurar a sus trabajadores (excepto los miembros de la policía, los funcionarios de prisiones y los empleados de la defensa), independientemente de que lo sean por tiempo indefinido o con carácter temporal, de que devenguen un sueldo mensual o un jornal, y de que trabajen a tiempo completo o a tiempo parcial, incluidos los trabajadores autónomos, los trabajadores en período de formación profesional, los extranjeros residentes que trabajen en Israel, los reclusos que realicen trabajos, las personas sometidas a reha- bilitación profesional, las personas que trabajen en empresas israelíes en el extranjero (en ciertos casos) y los trabajadores cuyo salario se fije por vía legislativa (como los miembros del Knesset o parlamento, los jueces y los alcaldes), cualesquiera que sean la edad y nacionalidad del trabajador.

SEGURO E INDEMNIZACION DE LAS • LESIONES PROFESIONALES EN ISRAEL

Resumen de los objetivos y la cobertura

Cobertura
El sistema israelí de indemnización por accidentes de trabajo está gestionado por el Instituto Nacional de Seguros en el marco de las disposiciones del capítulo 5 (“Seguro de las lesiones profesio- nales”) del texto refundido de la Ley del seguro nacional
(1995-5755).

Responsabilidad subsidiaria

Esta expresión abarca las situaciones en las que una persona es responsable de las obligaciones de otra. Cuando se utilizan traba- jadores de una empresa (“contratista”) para trabajar para otra
(“principal”), algunas jurisdicciones disponen que en ciertas circunstancias el principal es en realidad un garante de las obliga- ciones del contratista en relación con la indemnización por acci- dentes de trabajo. Esas disposiciones suelen aplicarse al trabajo realizado en lugares de construcción, aun cuando también se aplican a veces a otras situaciones.

Falta de pago de las primas o cotizaciones

En los regímenes administrados por compañías de seguros puede permitirse al asegurador cancelar la cobertura del seguro si no se paga la prima. La empresa es en tal caso responsable de los pagos de indemnización por futuras reclamaciones, y los demandantes futuros dependen de la continuación de la solvencia de la empresa. Cuando es legalmente obligatorio el seguro de indemni- zación por accidentes de trabajo y una empresa ha dejado de pagar una prima, generalmente se imponen sanciones, normal- mente una multa o prisión, además de la responsabilidad de la empresa por las reclamaciones. A veces, puede procederse al cierre de la empresa.
Cuando un régimen de indemnización por accidentes de trabajo es de seguros sociales, algunas jurisdicciones exigen o permiten la cancelación de la cobertura si la empresa no paga las primas. Más comúnmente, el pago de la indemnización no depende del pago de las primas, no permitiéndose la cancela- ción de la cobertura por cualquier impago. Cada reclamación representa una carga sobre el correspondiente fondo, y en algunas jurisdicciones, sobre todo el fondo.
En caso de impago de primas, pueden utilizarse varios meca- nismos de ejecución forzosa. Normalmente son análogos a los mecanismos de ejecución forzosa utilizables en la jurisdicción de otras formas de tributación: embargo de la propiedad de la empresa (incluyendo la tierra y los bienes), embargo de las cuentas bancarias de la empresa y mandatos de cierre de la empresa. En algunas jurisdicciones, el impago de las primas es un delito. Habrán de cumplirse las penas impuestas y, además, pagar las primas vencidas, pudiendo exigirse a la empresa que reembolse al organismo gestor los gastos por reclamaciones presentadas durante el período de impago. Cuando una empresa no es sociedad, los directivos de la misma pueden incu- rrir en responsabilidad personal.

Financiación de los costes corrientes

Financiación de los costes corrientes (a veces, denominado sistema de reparto). Los ingresos totales necesarios en cualquier año se determinan estimando los gastos totales a pagar durante ese año en relación con todas las reclamaciones actuales y pasadas.
Hay variantes de cada una de estas formas, por lo que existe cierto espacio intermedio entre ellas. La capitalización exige la creación de cuantiosas reservas, y su adecuación ha de reesti- marse normalmente cada año. Con el sistema de reparto se requiere cierto volumen de reservas de emergencia, pero no cálculos actuariales repetidos.
Cuando el régimen es administrado por compañías de seguros, los principios generales de la ley del seguro imponen la capitalización. El régimen de seguros sociales ocupa una posi- ción diferente, ya que el gobierno puede imponer por ley cotiza- ciones futuras. En la práctica, algunos regímenes de seguros sociales están obligados a la capitalización plena y otros utilizan el sistema de reparto. Otros adoptan una posición diferente, como la capitalización parcial o la capitalización únicamente de algunas partidas del coste futuro.
La financiación por el sistema de reparto es ligeramente más barata a largo plazo, pero la capitalización es esencial en muchas jurisdicciones, como las pequeñas, y en las que dependen fuerte- mente de industrias de producción primaria.

Capitalización

En función de su dimensión temporal, la financiación de la indemnización por accidentes de trabajo se organiza de dos maneras básicas.
1. Capitalización. Los ingresos totales necesarios en cualquier año se determinan estimando los costes actuales y futuros de todas las incapacidades indemnizables que se produzcan durante ese año (o de todas las reclamaciones recibidas durante el año).

Puntuación según la experiencia (II)

La justificación más frecuente de la puntuación según la expe- riencia es que crea un incentivo a la empresa de reducir la frecuencia y gravedad de las incapacidades laborales, pero esta afirmación no se basa en pruebas creíbles. Los únicos “estudios” que tratan de demostrar que la puntuación según la experiencia tiene algún efecto beneficioso en la salud y seguridad utilizan los datos sobre reclamaciones como medida del efecto. Por varios motivos, no es conveniente utilizarlos para esta finalidad. La puntuación según la experiencia incentiva a las empresas a prevenir o desalentar la presentación de reclamaciones, a retener información positiva, a oponerse a las reclamaciones, a apelar las decisiones favorables a los demandantes, a presionar a éstos para que retornen prematuramente al trabajo, a buscar información médica personal relacionada con los demandantes
y a requerir nuevos reconocimientos médicos de los reclamantes. Aun cuando algunas de estas prácticas son generalmente legí- timas, su uso generalizado desaconseja la utilización de los datos sobre reclamaciones como medida del “éxito” de la puntuación según experiencia en relación con la salud y seguridad. Además, estas prácticas elevan los costes de administración y adjudica- ción del régimen; y a causa de los retrasos y daños terapéuticos que pueden causar, probablemente también incrementan los costes de indemnización.
La puntuación según la experiencia puede inducir a la empresa a facilitar en ciertas circunstancias la rehabilitación de un trabajador incapacitado, pero en conjunto probablemente su influencia en la rehabilitación es negativa. Normalmente da lugar a que las lesiones leves sean tratadas con sospecha. Esta actitud puede ser causa de ansiedad y un impedimento a la reha- bilitación. Además, puede desanimar a la empresa de contratar personas discapacitadas y mantener el empleo del trabajador incapacitado. Sucede así primordialmente porque los costes de la indemnización de cualquier incapacidad derivada pueden aumentar cuando se potencia su repercusión para la incapa- cidad previa. Para contrarrestar esta influencia negativa de la puntuación según experiencia, algunas jurisdicciones utilizan un
“segundo fondo de lesiones”. Parte del coste de la indemniza- ción de la incapacidad subsiguiente puede cargarse a ese fondo y no repercutir en la empresa. Los costes de este fondo se distri- buyen entre todas las clases de primas o cotizaciones y entre todas las empresas. Las reglas de uso del fondo varían, pero el principio general es que, cuando alguna incapacidad o condi- ción previa ha contribuido a causar una incapacidad indemni- zable, ha incrementado su gravedad o ha aumentado sus consecuencias en orden a la indemnización, una parte del coste de la indemnización de la incapacidad debe recaer sobre el segundo fondo de lesiones.
Estos fondos no logran su objetivo, lo que se debe en parte a los demás motivos (reales o imaginarios) por los que muchas empresas evitan el empleo de personas discapacitadas y en parte
a que la transferencia de costes a un segundo fondo de lesiones depende de la sentencia dictada en casos de reclamaciones una vez sobrevenida la incapacidad derivada. Además, el coste de tramitación de las solicitudes de transferencia de los costes al segundo fondo de lesiones es otro motivo por el que la puntua- ción según experiencia eleva los costes generales del régimen.
La puntuación según experiencia parece a primera vista mejorar la equidad de la distribución de los costes entre las empresas. Y hasta cierto punto así lo hace, pero a la vez crea nuevas desigualdades. Por ejemplo, las solicitudes de transfe- rencia de costes a un segundo fondo de lesiones o a otro fondo general son presentadas con mayor frecuencia por las grandes empresas, que cuentan con personal o consultores externos dedi- cados a esta tarea. El resultado de estas transferencias es elevar la cotización normal de la clase o subclase, con el resultado final de ser una subvención de las pequeñas empresas a las grandes.

Centros de asesoramiento

La complejidad del mundo del trabajo, la debilidad de los sindi- catos en muchos países y la insuficiencia del asesoramiento formal en materia de salud y seguridad en el trabajo, han indu- cido la creación de centros de asesoramiento en numerosos países. Las principales redes existentes en los países anglófonos atienden decenas de miles de consultas todos los años. El funcio- namiento de estas redes está, en gran medida, en función de las

necesidades expresadas por los usuarios. La tendencia contras- tada en la estructura económica de las sociedades avanzadas hacia la reducción del tamaño de los lugares de trabajo, la preca- riedad del empleo y el incremento del trabajo no estructurado y a tiempo parcial (circunstancias que dificultan la regulación de las condiciones de trabajo) han facilitado la financiación de los centros de asesoramiento por parte de las administraciones locales y estatales. La Red Europea sobre los Riesgos en el Trabajo, integrada por trabajadores y asesores de salud y segu- ridad en el trabajo, ha recibido recientemente fondos de la Unión Europea. Por su parte, la red de centros de asesoramiento de Sudáfrica se ha beneficiado de los fondos para el desarrollo de la Unión Europea, mientras que los comités de salud y seguridad en el trabajo de ámbito comunitario existentes en Estados Unidos han recibido fondos del programa de Nuevas Directrices de la Administración para la Salud y Seguridad en el Trabajo de Estados Unidos.

Actividades (II)

Una docena de organizaciones de todo el mundo se esfuerzan por resolver los problemas sanitarios de los trabajadores pertene- cientes a minorías étnicas: latinoamericanos en Estados Unidos; paquistaníes, yemeníes y bengalíes en Inglaterra; marroquíes en Francia; y trabajadores del sudeste asiático en Japón, entre otras minorías. Dada la gravedad de las lesiones y enfermedades que suelen sufrir estos trabajadores, la reivindicación inicial consiste en obtener una indemnización suficiente, lo que suele llevar aparejado el reconocimiento de su situación legal. No obstante, la reivindicación principal consiste en abrogar las prácticas discriminatorias en el empleo de los trabajadores pertenecientes
a grupos étnicos minoritarios, que trabajan en unas condiciones que los miembros de la mayoría no aceptan. Es mucho lo que estos grupos han conseguido, en parte, gracias a la difusión, en sus respectivos idiomas, de mejor información relativa a la salud
y seguridad y a sus derechos laborales.
Particularmente notable ha sido el éxito logrado por la orga- nización Pesticides Action Network y sus asociaciones hermanas, especialmente en su campaña por lograr la proscripción de determinados pesticidas (la campaña contra la “docena de
(productos) nocivos”). Estos problemas y la degradación sistemá- tica del medio ambiente de trabajo y general por parte de algunas empresas multinacionales constituyen problemas espi- nosos, por lo que las organizaciones dedicadas a resolverlos, después de lograr numerosas victorias parciales, se han fijado nuevos objetivos.

Actividades (I)

Un rasgo común a las organizaciones del sector voluntario es que centran su actividad en peligros concretos (identificables con determinadas enfermedades, empresas multinacionales, sectores de empleo, grupos étnicos o sexos), centros de asesoramiento, servicios de salud en el trabajo, publicación de revistas y bole- tines, centros de formación e investigación, y redes supranacionales.
Algunas de las organizaciones más antiguas defienden los intereses de los pacientes de las enfermedades profesionales que se relacionan a continuación y que resumen los objetivos princi- pales de los grupos comunitarios de todo el mundo: hipersensibi- lidad múltiple a los productos químicos, asbestosis, antracosis, silicosis, karoshi (muerte repentina causada por el exceso de trabajo), lesión por esfuerzo repetitivo, víctimas de accidentes, hipersensibilidad a la electricidad, salud laboral de la mujer, salud laboral de los negros y minorías étnicas, asbestosis
(amianto), pesticidas, fibras minerales artificiales, microondas, equipos de visualización, peligros profesionales en el arte, trabajo en la construcción, Bayer, Union Carbide, Río Tinto Zinc.
Esta concentración del esfuerzo puede ser sumamente eficaz; en efecto, las publicaciones del Center for Art Hazards, de la ciudad de Nueva York, fueron modelos en su clase, y tanto en Estados Unidos, como en Japón, el Reino Unido y otros países se han desarrollado con éxito diversas campañas para llamar la atención hacia las necesidades específicas de los trabajadores migratorios pertenecientes a minorías étnicas.

Puntos fuertes y débiles

Para el sector voluntario, su fuerza radica en la inmediatez de su respuesta a los problemas que se suscitan en torno a la salud y seguridad en el trabajo, en su estructura organizativa abierta, en la incorporación de los trabajadores y otras personas marginadas que sufren enfermedades y lesiones profesionales, y en la ausencia de constreñimientos institucionales a su libertad de palabra y de acción. Los problemas del sector voluntario estriban en la preca- riedad de sus ingresos, en la dificultad para coordinar los estilos de trabajo del personal voluntario y remunerado, y la imposibi- lidad de atender a las innumerables necesidades insatisfechas de los trabajadores y otras personas aquejadas de enfermedades profesionales.
Se ha mencionado anteriormente la fugacidad de muchas de estas organizaciones; en efecto, de dieciséis organizaciones de este tipo que había en el Reino Unidos en 1985, diez años más tarde sólo quedaban siete. En ese mismo período de tiempo se habían creado veinticinco organizaciones, en un proceso carac- terístico de todas las organizaciones voluntarias. Su estructura interna suele ser horizontal y nutrirse de delegados y afiliados de los sindicatos y otras organizaciones, con el concurso de las personas afectadas de problemas de salud relacionados con el trabajo. Si bien las relaciones con los sindicatos, partidos polí- ticos y organismos estatales son vitales para el éxito de su esfuerzo de transformación de las condiciones de trabajo, la mayoría de estas organizaciones han optado por una relación indirecta con esas entidades y por un esquema de financiación plural que, por regla general, se alimenta de fondos procedentes de subvenciones públicas, de los sindicatos y de organizaciones mercantiles y de beneficencia. Hay muchas más organizaciones de carácter enteramente voluntario o que distribuyen alguna publicación entre los suscriptores, cuyas cuotas cubren exclu- sivamente los costes de impresión y distribución.

ORGANIZACIONES DE AMBITO COMUNITARIO

El protagonismo de los grupos comunitarios y del voluntariado en el campo de la salud y seguridad en el trabajo se ha incremen- tado sensiblemente en los últimos veinte años. Centenares de estos grupos, diseminados en más de treinta países, promueven los intereses de los trabajadores y de las personas afectadas de enfermedades profesionales, con especial atención a los indivi- duos cuyas necesidades no se encuentran cubiertas en el lugar de trabajo por parte de los sindicatos o de los servicios estatales. La salud y seguridad en el trabajo es una de las áreas de interés de muchas otras organizaciones que defienden los derechos de los trabajadores desde unas perspectivas muchos más amplias de actuación en los campos de la salud o de la defensa de la igualdad de sexos.
A veces, estas organizaciones tienen una vida fugaz, debido, en parte, a que, de resultas de su labor, otras organizaciones mejor estructuradas hacen suyos los objetivos de aquéllas. No obstante, muchas organizaciones comunitarias y del sector voluntario llevan 10 o 20 años funcionando y adaptando sus métodos y escalas de prioridades a las necesidades cambiantes de sus usuarios y del mundo del trabajo.
Este tipo de organizaciones no constituye una novedad. Una de las más antiguas fue la Asociación de Asistencia Sanitaria de la Unión de Trabajadores de Berlín, integrada por médicos y trabajadores y dedicada a prestar asistencia médica a 10.000 trabajadores berlineses a mediados del siglo XIX. Antes del surgimiento de los sindicatos de trabajadores en ese siglo, muchas organizaciones voluntarias lucharon por reducir las horas de trabajo y por los derechos de los jóvenes trabajadores. La ausencia de indemnización por determinadas enfermedades profesionales fomentó, a mediados del decenio de 1960, la crea- ción de organizaciones de trabajadores y familiares.
Sin embargo, la actual proliferación de grupos comunitarios y voluntarios tuvo su origen en los cambios políticos ocurridos a finales del decenio de 1960 y en el decenio siguiente. En esos años, los conflictos entre trabajadores y empresas se centraron, tanto en las condiciones de trabajo, como en la remuneración.
La nueva regulación legal de la salud y seguridad en el trabajo nació en los países industrializados por mor del creciente interés de los trabajadores y sindicatos por las cuestiones de la salud y seguridad en el lugar de trabajo y, a su vez, la promulgación de esta legislación redundó en un incremento de la conciencia pública. Si bien la promulgación de esta normativa ha hecho posible en la mayoría de los países que la salud y la seguridad sean objeto de negociación directa entre sindicatos, empresas y gobiernos, los trabajadores y otras personas aquejadas de lesiones y enfermedades profesionales han optado con frecuencia por ejercer presión en escenarios externos a este marco de negociación tripartita, guiados por el convencimiento de que un derecho humano tan fundamental como el de la salud
y la seguridad en el trabajo no es negociable.
Muchos de los grupos voluntarios creados desde entonces se han beneficiado igualmente de la evolución de los patrones culturales determinantes de la función social de la ciencia, caracterizados por la conciencia creciente de los científicos de la necesidad de que la ciencia satisfaga las necesidades sociales y de los trabajadores, y por un aumento de la cualificación científica de éstos. El nombre de algunas organizaciones refleja esta convergencia de intereses; este es el caso de la sociedad danesa Acción de Investigadores y Trabajadores (AAA), y de la Sociedad para la Investigación Participativa en Asia, con sede en India.

Mantenimiento de un nivel de vigilancia adecuado

En algunas tareas monótonas de supervisión o de control visual, así como en las tareas muy simples, con ciclos breves, resulta difícil mantener el nivel de alerta durante períodos de tiempo prolongados. Esta disminución del nivel de alerta se puede prevenir, introduciendo pausas en el trabajo, (o mediante la rees- tructuración del trabajo).

Aumento del rendimiento

Las pausas para descansar se han considerado por regla general como interrupciones improductivas del tiempo de trabajo. Sin embargo, Graf (1922, 1927) demostró que los períodos de descanso podían considerarse, por así decirlo, como una “recom- pensa”. La experiencia del deporte enseña que los velocistas inician la carrera de 100 metros a gran velocidad, mientras que los fondistas inician la carrera de 5.000 metros “al trote”. Graf ha publicado resultados semejantes en relación con el trabajo mental
(Figura 43.9). En un experimento, se pidió a tres grupos de personas que realizasen determinados cálculos, y los salarios se vincularon al rendimiento. Desconocedores de esta circunstancia, los miembros del grupo A (que disfrutaron de su primer descanso al cabo de tres horas) empezaron a trabajar a un ritmo más redu- cido que los integrantes del grupo B (que sabían que tendrían la primera pausa para descansar a los 45 minutos de trabajo). Tanto la mayor velocidad inicial como el máximo rendimiento posterior correspondieron al grupo C (con un período de descanso cada
15 minutos de trabajo).

Prevención de la fatiga

Como se ilustra en los estudios clásicos de Karrasch y Müller (1951), cuando se realiza un trabajo físico pesado, un mayor número de pausas para descansar puede servir, no sólo para reducir la fatiga, sino también, en determinadas circunstancias, para prevenirla. En el laboratorio, los sujetos hacían ejercicio en la bicicleta ergométrica (Figura 43.7). Este duro esfuerzo físico (10 mkp/seg) se estructuraba así: al final de cada período de trabajo (100 %) se concedía un período más prolongado de descanso (150 %). Cada uno de los tres experimentos se caracteri- zaba por una duración distinta de los períodos de trabajo y de descanso. Así, en el primer experimento, el sujeto trabajaba 5 minutos, descansaba 7 minutos, volvía a trabajar 5 minutos y ponía fin a la experiencia cuando estaba agotado. La frecuencia cardíaca alcanzaba unas 140 pulsaciones por minuto durante el primer período de trabajo y más de 160 durante el segundo período. Transcurrida una hora desde el final del experimento, la frecuencia cardíaca no había alcanzado el valor que tenía antes de iniciarse la experiencia. El segundo experimento descrito en la figura citada constaba de períodos de trabajo (2 minutos) y de descanso (3 minutos) más breves. Aunque la carga de trabajo era idéntica a la del primer experimento, el sujeto podía trabajar más tiempo antes de quedar totalmente agotado. En el tercer experi- mento se fijaron unos valores extremos de 0,5 minutos de trabajo y 0,75 minutos de descanso. El corazón latía a un ritmo regular y el experimento finalizaba, no por el agotamiento del sujeto, sino por razones técnicas. Aunque, evidentemente, esta alternancia extrema del trabajo y el descanso no es aplicable en la industria, la experiencia ilustra cómo puede prevenirse la fatiga extrema si se fraccionan las pausas.
Este fenómeno se ha contrastado igualmente en otros estudios realizados con diferentes indicadores, como el ácido láctico (Åstrand y Rodahl 1970).
En un estudio realizado en una muestra de trabajadores del metal, la comparación de un sistema de 20 minutos de trabajo seguidos invariablemente de una pausa de 10 minutos con un sistema de 10 minutos de trabajo y una pausa 5 minutos permitió establecer la superioridad del segundo esquema
(Scholz 1963), debido a que, en él, la frecuencia cardíaca media
a lo largo de 8 horas era más baja.
La prevención de la fatiga se ha evidenciado igualmente reali- zando determinaciones de la frecuencia cardíaca en experi- mentos de aprendizaje de los rendimientos sensoriomotores
(Rutenfranz y cols. 1971). Además, el aprendizaje era clara- mente más rápido en los experimentos que comprendían períodos regulares de descanso que en aquellos otros en los que ese descanso estaba ausente, como se ilustra en la Figura 43.8.

Recuperación

Los trabajadores que realizan labores con elevada carga física tienden a fatigarse y se ven en la necesidad de interrumpir espo- rádicamente el trabajo para descansar. Estas pausas permiten la desaparición de los síntomas de cambios funcionales reversibles. Por ejemplo, si el esfuerzo físico provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, ésta vuelve al valor anterior al inicio del trabajo al cabo de una pausa suficiente para descansar. La eficacia de la pausa se reduce en proporción exponencial inversa a la duración de la misma. La mayor eficacia de una pausa breve ha permitido fijar el principio de que muchas inte- rrupciones cortas son preferibles a unas pocas pausas muy prolongadas.

Períodos de descanso

En el contexto de la ordenación de la jornada de trabajo, la concesión de unos períodos de descanso suficientes —como las pausas durante la jornada laboral y para las comidas, el descanso diurno o nocturno y el descanso semanal— es igualmente impor- tante para el bienestar y para la salud y seguridad de los trabajadores.

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (I)

Volvamos a la fábrica de rayón de viscosa. Si se han perdido las listas de los trabajadores expuestos, no podrá realizarse un estudio de cohortes retrospectivo. Podría realizarse un estudio de cohortes prospectivo, pero tendría que transcurrir mucho tiempo antes de que pudieran conocerse los resultados. Otra posibilidad sería comparar a las personas que mueren por cardiopatía coro- naria en una ciudad durante un cierto período de tiempo con una muestra de la población total en el mismo grupo de edad.
El diseño clásico de casos y controles (o casos y referentes) se basa en el muestreo de una población dinámica (abierta, caracterizada por la rotación de sus miembros). Esta población puede ser la de todo un país, un distrito o un municipio (como en nuestro ejemplo), o puede ser una población definida por crite- rios administrativos, como la de los pacientes ingresados en un hospital. Tanto los casos como los controles (referentes) se obtienen de esta población definida.
La técnica consiste en identificar todos los casos de la enfer- medad de interés que existen en un punto en el tiempo (casos prevalentes) o que han ocurrido durante un cierto período de tiempo (casos incidentes). Así, los casos pueden extraerse de los registros de morbilidad o mortalidad o recabarse directamente de los hospitales o de otras fuentes de diagnósticos válidos. Los controles se obtienen de una muestra de esa misma población, ya sea excluyendo o no los casos. Otra posibilidad consiste en seleccionar como controles a pacientes con otras enfermedades, pero esos pacientes deben ser representativos de la población de la que proceden los casos. Pueden seleccionarse uno o más controles (es decir, referentes) para cada caso. El muestreo es lo que diferencia este tipo de estudio de los estudios de cohortes, ya que en éstos se examina la población total. No hace falta decir que las ventajas de los estudios de casos y controles en términos de ahorro de costes son considerables, pero es importante que la muestra sea representativa de la población total de la que se obtienen los casos (es decir, la “base del estudio”); de lo contrario, puede incorporarse un sesgo al estudio.

Estudios de cohortes (V)

Por consiguiente, la TMRE = 200, lo que indica que el riesgo de morir por cáncer de pulmón es dos veces mayor en los expuestos. Si se dispone de datos detallados sobre la exposición, la mortalidad por cáncer puede estudiarse como una función de diferentes períodos de latencia (pongamos 10, 15, 20 años), del trabajo en diferentes canteras (diferentes tipos de granito), dife- rentes períodos históricos, diferentes intensidades de exposición, etc. Sin embargo, los 70 casos no pueden subdividirse en demasiadas categorías, ya que su número se haría rápidamente demasiado pequeño para poder realizar análisis estadísticos.
Estos dos tipos de estudios de cohortes presentan ventajas y desventajas. La mayoría de los estudios retrospectivos tan sólo permiten determinar la mortalidad, ya que normalmente no se dispone de datos sobre las manifestaciones más leves. Los regis- tros del cáncer constituyen una excepción, posiblemente junto con algunos otros registros, como los de accidentes cerebrovasculares o altas hospitalarias. La evaluación retrospectiva de la exposición plantea siempre problemas y la calidad de los datos sobre la exposición suele ser bastante mala en este tipo de estu- dios, pudiendo enmascarar el efecto. Por otra parte, al haber ocurrido ya los casos, tienen la ventaja de poder disponer mucho antes de los resultados; por ejemplo, en el plazo de dos o tres años.
Un estudio de cohortes prospectivo es más fácil de planificar para atender las necesidades del investigador y los datos sobre la exposición pueden recogerse de una manera más exacta y siste- mática. Asimismo, permite medir diferentes manifestaciones de una enfermedad, repetir las mediciones tanto de la exposición como de sus efectos, estandarizar todas las mediciones y comprobar su validez. Pero si se trata de una enfermedad con un largo período de latencia (como el cáncer), tendrá que pasar mucho tiempo—incluso 20 ó 30 años—antes de poder conocer los resultados del estudio, tiempo durante el cual pueden suceder muchas cosas, por ejemplo, la rotación de los investigadores, la mejora de las técnicas para medir la exposición, la remodelación
o el cierre de las fábricas que participan en el estudio, etc. Todas estas circunstancias ponen en peligro el éxito del estudio. Por otra parte, los estudios prospectivos suelen ser más costosos que los retrospectivos, pero esto se debe principalmente al número mucho mayor de mediciones realizadas (vigilancia repetida de la exposición, reconocimientos médicos, etc.) y no al coste del registro de los fallecimientos. Por consiguiente, los costes por unidad de información no son necesariamente superiores a los de los estudios retrospectivos. Considerando todo lo anterior, puede decirse que los estudios prospectivos son más adecuados para enfermedades con períodos de latencia relativamente cortos y que requieran un corto período de seguimiento, mientras que los estudios retrospectivos son preferibles para las enfermedades con largos períodos de latencia.

Estudios de cohortes (IV)

También debe indicarse un intervalo de confianza para la TMRE. Cuando se publica un estudio, siempre es preferible indicar intervalos de confianza que valores p, porque la prueba de significación estadística no tiene sentido si la población general es la de referencia. Este tipo de comparación introduce un importante sesgo (el efecto del trabajador sano descrito antes), y la prueba de significación estadística, concebida en un principio para la investigación experimental, genera confusión en presencia de un error sistemático.
Supóngase que la pregunta que se investiga es si el polvo de cuarzo produce cáncer de pulmón. Normalmente el polvo de cuarzo se produce conjuntamente con otros cancerígenos, como los productos derivados del radón y los gases de escape de motores diesel en las minas, o los hidrocarburos poliaromáticos en las fundiciones. Los trabajadores de las canteras de granito no están expuestos a esos otros cancerígenos. Por consiguiente, el problema puede estudiarse mejor en los trabajadores de las canteras de granito.
Supóngase que se reclutan los 2.000 trabajadores contratados en 20 canteras entre 1951 y 1960 para formar la cohorte y se realiza el seguimiento de la incidencia de cáncer (o sólo la mortalidad), que se inicia diez años después de la primera expo- sición (para dejar un tiempo de inducción) y finaliza en 1990. Esto supone un período de seguimiento de 20 a 30 años (depen- diendo del año de entrada) o, pongamos como media, un segui- miento durante 25 años de la mortalidad (o morbilidad) por cáncer en los 1.000 trabajadores de las canteras que eran específicamente trabajadores del granito. Debe registrarse la historia de la exposición de todos los miembros de la cohorte. Los trabajadores que hayan abandonado las canteras deben ser localizados, y se debe registrar su historia de exposición poste- rior. En países a cuyos habitantes se asigna un número de identi- ficación único, se trata de un procedimiento sencillo regido principalmente por las leyes nacionales sobre la protección de datos. Cuando no existe un sistema semejante, la localización de los trabajadores para su seguimiento puede ser extremadamente difícil. Si existen registros adecuados de mortalidad o morbi- lidad, puede consultarse el registro nacional de causas de muerte para obtener la mortalidad total por cáncer y la mortalidad específica para distintos tipos de cáncer (en el caso del cáncer, el registro nacional del cáncer es la mejor fuente de información porque contiene diagnósticos más exactos y porque también facilita datos sobre la incidencia (o morbilidad)). Las tasas de mortalidad (o tasas de incidencia por cáncer) pueden compa- rarse con los “números previstos”, que se obtienen de las tasas nacionales utilizando como base las personas-años de la cohorte expuesta.
Supóngase que se han encontrado 70 casos mortales de cáncer de pulmón en la cohorte, cuando el número previsto (el número que se habría producido de no haber existido la exposi- ción) es de 35. Así:

Estudios de cohortes (III)

N0 y N1 suelen expresarse en unidades de personas-tiempo en lugar de como el número de miembros de las poblaciones. La unidad persona-años se calcula para cada persona por separado. Muchas veces los miembros de una cohorte entran en la misma durante un cierto período de tiempo, pero en distintos momentos. Por consiguiente, sus períodos de seguimiento empe- zarán en fechas diferentes. Una vez que esas personas mueren o experimentan el episodio de interés, dejan de estar “en situación de riesgo” y no deben seguir contribuyendo al denominador de persona-años.
Si el riesgo relativo es mayor de 1, la morbilidad de la cohorte expuesta es mayor que la de la cohorte de referencia, y vice- versa. El riesgo relativo es una estimación puntual y debe calcu- larse el correspondiente intervalo de confianza (IC). Cuanto mayor sea el estudio, más estrecho será el intervalo de confianza. Si el RR = 1 no se incluye en el intervalo de confianza (p. ej., si el IC del 95 % es de 1,4 a 5,8), el resultado puede considerarse
“estadísticamente significativo” a ese nivel de probabilidad (en este ejemplo,  = 0,05).
Si la población general se utiliza como población de refe- rencia, c0 se sustituye por la cifra “esperada”, E(c1), que se obtiene de las tasas de morbilidad o mortalidad estandarizadas por edades de esa población (es decir, el número de casos que habrían ocurrido en la cohorte de no haber tenido lugar la exposición de interés). De esta forma se obtiene la tasa de mortalidad (o morbilidad) relativa estandarizada, TMRE. Por consiguiente,

Estudios de cohortes (III)

Un estudio de cohortes puede ser retrospectivo (histórico) o prospectivo (simultáneo). En ambos casos, la estructura del diseño es la misma. En algún momento o período de tiempo, se realiza el recuento de las personas expuestas y se mide el efecto de la exposición en todas las personas hasta una determinada fecha. La diferencia entre los estudios prospectivos y retrospectivos es el momento de realizar el estudio. En los estudios retros- pectivos, dicha fecha ya ha pasado; en los prospectivos, hay que esperar a que llegue.
En el diseño retrospectivo, la cohorte se define en algún momento del pasado (por ejemplo, los expuestos el 1 de enero de 1961 o los expuestos en el trabajo entre 1961 y 1970). A continuación, se realiza el seguimiento de la morbilidad y/o la mortalidad de todos los miembros de la cohorte hasta el presente. Aunque “todos” significa también que debe realizarse el segui- miento de los que hayan abandonado el trabajo, en la práctica rara vez se consigue una cobertura del 100 %. No obstante, cuanto más completo sea el seguimiento, mayor será la validez del estudio.
En el diseño prospectivo, la cohorte se define en el presente o durante algún período futuro y, a continuación, se realiza el seguimiento de la morbilidad en el futuro.
Cuando se realizan estudios de cohortes, el seguimiento debe durar lo suficiente para que las variables de valoración tengan tiempo de manifestarse. En algunas ocasiones, aunque sólo se dispone de registros históricos que abarcan un corto período de tiempo en el pasado, sigue siendo conveniente utilizar esa fuente de datos, ya que así podrá reducirse el período de seguimiento prospectivo y se podrán conocer antes los resultados del estudio. En un caso así, podrían combinarse los diseños retrospectivos y prospectivos de cohortes. En la Tabla 28.5, se muestra el formato habitual de las tablas de frecuencia para presentar los datos de una cohorte.
La proporción observada de enfermos en la cohorte expuesta se calcula como:

Indicadores biológicos de exposición

Se ha propuesto la medida de cumarinas no modificadas en sangre para controlar la exposición humana. Sin embargo, la experiencia de aplicación de estos índices es muy limitada, debido en especial a que las técnicas analíticas son mucho más complejas (y están menos normalizadas) que las necesarias para controlar los efectos sobre el sistema de coagulación (Chalermchaikit, Felice y Murphy 1993).

Derivados cumarínicos Indicadores biológicos de efecto.

Los rodenticidas cumarínicos inhiben la actividad de las enzimas del ciclo de la vitamina K en el hígado de los mamíferos, incluido el hombre (Figura 27.10), y causan una reducción proporcional a la dosis de la síntesis de los factores coagulantes, en particular de los factores II (protrombina), VII, IX y X. Los efectos anticoagulantes se manifiestan cuando las concentraciones plasmáticas de factores coagulantes disminuyen por debajo de aproximadamente el 20 % de lo normal.
Estos antagonistas de la vitamina K se han agrupado en compuestos llamados de “primera generación” (por ejemplo, warfarina) y de “segunda generación” (por ejemplo, brodifa- coum, difenacoum); éstos últimos se caracterizan por un semipe- ríodo biológico muy prolongado (100 a 120 días).
La determinación del tiempo de protrombina se usa de forma generalizada en el control de la exposición a las cumarinas. Sin embargo, esta prueba sólo es sensible a reducciones del factor de coagulación de aproximadamente el 20 % de los valores plasmá- ticos normales, y no sirve para detectar los efectos precoces de la exposición. Para este fin se recomienda determinar la concentra- ción plasmática de protrombina.
En el futuro, estas pruebas pueden ser reemplazadas por la determinación de precursores del factor de coagulación (PIVKA), que son sustancias detectables en la sangre sólo en caso de bloqueo por cumarinas del ciclo de la vitamina K.
En condiciones de exposición prolongada, el momento de recogida de la sangre no es crítico. En casos de sobreexposición aguda, el control biológico debe mantenerse durante al menos cinco días después del episodio, dada la latencia del efecto anticoagulante. Para aumentar la sensibilidad de estas pruebas se recomienda hacer lecturas de valores basales antes de la exposición.

Triazinas Indicadores biológicos de exposición.

La medición de la excreción urinaria de metabolitos triazínicos y del compuesto parental sin modificar se ha aplicado a sujetos expuestos a atra- zina en estudios limitados. La Figura 27.9 representa los perfiles de excreción urinaria de metabolitos atrazínicos de un trabajador industrial expuesto a concentraciones de atrazina comprendidas entre 174 y 275 mol/turno de trabajo (Catenacci y cols. 1993). Como otras clorotriazinas (simazina, propazina, terbutilazina) siguen la misma ruta de biotransformación de la atrazina, pueden determinarse las concentraciones de metabolitos triazínicos desalquilados para controlar la exposición a todos los herbicidas clorotriazínicos.
La determinación de compuestos sin modificar en la orina puede ser útil como medio de confirmación cualitativa de la naturaleza del compuesto que ha dado lugar a la exposición. Para la determinación de metabolitos se recomienda recoger la orina durante un período de 24 horas a partir del inicio de la exposición.
Recientemente, utilizando técnicas de enzimoinmunoensayo (prueba ELISA), se ha identificado un conjugado ácido mercap- túrico de la atrazina como principal metabolito urinario de ésta en trabajadores expuestos. Este compuesto se ha hallado en concentraciones al menos 10 veces superiores a las de cuales- quiera otros productos desalquilados. Se ha observado una rela- ción entre exposición acumulativa dérmica y por inhalación y la cantidad total del conjugado ácido mercaptúrico excretada a lo largo de un período de 10 días (Lucas y cols. 1993).

Organoclorados Indicadores biológicos de exposición.

Los insecticidas organoclorados (OC) se utilizaron mucho en los decenios de 1950 y 1960. Posteriormente, su uso se abandonó en muchos países por su persistencia y la consiguiente contaminación del medio ambiente.
El control biológico de la exposición a los OC puede hacerse por la determinación de pesticidas intactos o de sus metabolitos en sangre o en suero (Dale, Curley y Cueto 1966; Barquet, Morgade y Pfaffenberger 1981). Después de la absorción, el aldrín se metaboliza rápidamente en dieldrín, y puede medirse como tal en sangre. El endrín tiene un semiperíodo en sangre muy breve; por tanto, la concentración hemática de este compuesto sólo es útil para determinar niveles de exposición recientes. La determinación del metabolito urinario anti-12-hi-droxi-endrín ha demostrado también su utilidad para controlar la exposición al endrín (van Sittert y Tordoir 1987).
Para algunos compuestos OC, se han demostrado correlaciones significativas entre la concentración de indicadores bioló- gicos y el inicio de los efectos tóxicos. Se han relacionado casos de toxicidad por exposición a aldrín y dieldrín con niveles en sangre de este último superiores a 200 g/l. Se ha señalado una concentración en sangre de lindano de 20 g/l como nivel crítico superior en cuanto a los síntomas neurológicos. No se han documentado efectos adversos agudos en trabajadores con concentraciones hemáticas de endrín inferiores a 50 g/l. La ausencia de efectos adversos precoces (inducción de enzimas hepáticas microsomiales) se ha demostrado en exposiciones repetidas a endrín con concentraciones urinarias de anti-12-hi- droxi-endrín inferiores a 130 /g de creatinina; y en exposiciones repetidas a DDT con concentraciones séricas de DDT o DDE inferiores a 250 g/l.


Pueden encontrarse bajas concentraciones de OC en la sangre o la orina de la población general. He aquí algunos ejem- plos de valores observados: concentraciones hemáticas de lindano de hasta 1 g/l; de dieldrín de hasta 10 g/l; de DDT o DDE de hasta 100 g/l; y de anti-12-hidroxi-endrín de hasta
1 g/g de creatinina. Por tanto, se recomienda hacer una evaluación de los valores basales antes de la exposición.
Las muestras de sangre de los sujetos expuestos deben tomarse inmediatamente después del final de una sola exposi- ción. En condiciones de exposición a largo plazo, el momento de recogida de las muestras de sangre no es crítico. Al final de la exposición deben recogerse muestras puntuales de orina para determinar metabolitos urinarios.

Piretroides sintéticos Indicadores biológicos de exposición

Los piretroides sinté- ticos son insecticidas similares a las piretrinas naturales. Estudios con voluntarios han permitido identificar metabolitos urinarios apropiados para el control biológico de la exposición. Excretan el metabolito ácido 3-(2,2-dicloro-vinil)-2,2-dimetil-ciclopropano carboxílico (Cl2CA) sujetos a los que se ha administrado permetrina o cipermetrina por vía oral; el análogo bromado (Br2CA) lo excretan sujetos tratados con deltametrina. En los voluntarios tratados con cipermetrina se ha identificado también un metabolito fenoxi, el ácido 4-hidroxi fenoxi benzoico (4-HPBA). Sin embargo, estos ensayos no se han aplicado muy a menudo al control de exposiciones profesionales debido a la complejidad de las técnicas analíticas necesarias (Eadsforth, Bragt y van Sittert 1988; Kolmodin-Hedman y cols. 1982). En fumigadores expuestos a cipermetrina, se han detectado concentraciones urinarias de Cl2CA comprendidas entre 0,05 y 0,18 mg/l; en formuladores expuestos a -cipermetrina, las concentraciones urinarias de 4-HPBA han resultado inferiores a 0,02 mg/l.
Para la determinación de metabolitos se recomienda la recogida de orina de 24 horas, a partir de la exposición.

Financiación y régimen jurídico de las primas (II)

En una tercera etapa, las primas se ajustan nuevamente a escala de cada empresa, aplicando como criterios correctores el número, la gravedad o el coste de los accidentes de trabajo (excluidos los accidentes in itinere) ocurridos durante los últimos uno a tres ejercicios económicos. Así, la entidad aseguradora está autorizada a reducir la prima de las empresas con índices de siniestralidad inferiores a la media. Puede igualmente regular las cuestiones de detalle (imposición de recargos, concesión de reducciones de primas o una combinación de ambas medidas).
La graduación de las primas para cada oficio y empresa concretos en función de la evolución de la siniestralidad trata de infundir a las empresas la idea de que el coste pertinente está vinculado también al esfuerzo —y el éxito— en la prevención, e inducirlas a trabajar en esa dirección.
El sistema de seguro de accidentes se financia mediante un sistema de imputación retroactiva para cubrir costes. La suma imputable es el exceso de los gastos sobre los ingresos, calculado retroactivamente respecto a cada ejercicio presupuestario. El adeudo imputable se divide entre las empresas afiliadas a las respectivas entidades aseguradoras, de acuerdo con las primas calculadas (grupo de riesgo al que pertenece la empresa, salarios totales pagados en el período anual de la prima y, en su caso, recargo o descuento sobre ésta). Naturalmente, los costes corrientes se deben financiar por anticipado. La financiación proviene de la recaudación de fondos de maniobra y de las primas pagadas por anticipado. Para absorber las fluctuaciones de las primas a largo plazo, las entidades aseguradoras están obligadas a constituir fondos de reserva, que se invierten prefe- rentemente en instalaciones utilizables en el cumplimiento de las obligaciones de este régimen, como los centros de formación y los hospitales especializados en el tratamiento de los accidentados.
Como las empresas no pueden calcular individualmente las primas del seguro, la entidad aseguradora lo hace por ellos y les comunica el importe.
En el sistema alemán de seguro de accidentes, organizado por sectores de actividad, los cambios estructurales en la economía pueden suponer una carga financiera insoportable para algunas asociaciones sectoriales, como la minería del carbón. El número de trabajadores empleados en las minas se ha reducido fuerte- mente en los últimos decenios; sin embargo, la entidad asegura- dora de la minería debe pagar pensiones que, a veces, datan de una época en que las plantillas eran un múltiplo de las actuales. Para aliviar el incremento, insostenible por más tiempo, del volumen de primas que habría que abonar en este sector econó- mico, en 1968 se promulgó una ley por la que se distribuía la carga económica entre las diversas entidades aseguradoras. Las demás entidades aseguradoras están obligadas a aportar una derrama extraordinaria destinada a cubrir los desfases finan- cieros entre las aseguradoras con derecho a equiparación. Con esta medida, los legisladores amplían el concepto básico de soli- daridad, aplicado dentro de cada entidad aseguradora de acci- dentes, al conjunto de las empresas industriales.

Financiación y régimen jurídico de las primas (I)

Existen sustanciales diferencias entre las tres áreas del sistema de seguro de accidentes (del trabajo, agrario y del sector público), tanto con respecto a su financiación como al régimen jurídico de las primas. El análisis siguiente se limita al seguro de accidentes de trabajo.
Los costes del sistema de accidentes de trabajo se financian casi exclusivamente con las primas que abonan las empresas. Los ingresos atípicos generados por las demandas de resarcimiento por daños y perjuicios deducidas contra terceros (en especial, por accidentes de circulación), las plusvalías gene- radas por las ventas de activo fijo, los recargos por morosidad y las multas) tienen relativamente poca importancia. Ha de mencionarse en este punto que el sistema funciona sin la ayuda financiera del Estado. Los ingresos se recaudan y se aplican con el exclusivo fin de satisfacer las obligaciones legales, con expresa exclusión del ánimo de lucro.
Las primas aplicables a cada empresa se calculan sobre la base de los salarios de los trabajadores que generan obligación (o bien de los ingresos del trabajo o de la suma asegurada de la empresa). Se tienen especialmente en consideración la frecuencia de accidentes y la amenaza latente de éstos en el sector de actividad y en la empresa. Se distinguen tres niveles:
El primer nivel de primas se establece agrupando uno o más sectores económicos y confiándolos a una única entidad asegu- radora, que actúa como grupo de riesgo común. Por ejemplo, se producen más y más graves siniestros en la construcción que en la fabricación de herramientas de precisión; por consiguiente, la prima media en una entidad aseguradora del primero de esos dos sectores será bastante mayor que la aplicada en una entidad del segundo de ellos.
En el segundo nivel, corresponde al de la entidad asegura- dora, de que se trate, los distintos oficios afiliados a ella —como pueden ser los albañiles, los techadores y los vigilantes en el caso de la construcción— se clasifican, a su vez, en función de la frecuencia de los accidentes que sufren. La división global de los oficios en grupos de riesgo se traduce en unas tablas de riesgo específicas de la entidad aseguradora. Sobre esta base se evalúa
a cada empresa concreta, después de asignar sus diversos segmentos a los correspondientes grupos de riesgo. Las tablas de riesgo se actualizan a partir de encuestas estadísticas quinque- nales de los costes y la frecuencia de los accidentes. Los grupos de riesgo permiten diferenciar la cuantía de las primas corres- pondientes a los diversos oficios de una misma asociación secto- rial.

Pago de pensiones y otras prestaciones por fallecimiento a los sobrevivientes

El cónyuge viudo, los huérfanos y, en determinadas circunstancias, los padres, tienen derecho a percibir una pensión al fallecer el asegurado de resultas de un accidente o enfermedad relacio- nado con el trabajo. Así se compensa la pérdida del sustento económico ocasionada por el fallecimiento. El cálculo se basa, como en las pensiones por accidente, en los ingresos devengados,
y la cuantía se gradúa en función de las necesidades de los supervivientes (por ejemplo, si el fallecido ha dejado únicamente viuda o también hijos; o si sobreviven huérfanos de un solo progenitor o de ambos). Se tienen en cuenta los ingresos y prestaciones sustitu- torias devengados, salvo por lo que respecta a los huérfanos menores de 18 años. En este último caso, se aplica el principio de la restitución de la pérdida y tan sólo las personas efectivamente a cargo del fallecido perciben la prestación en la cuantía proporcional requerida.
Además de las pensiones de los sobrevivientes, se abonan los gastos de traslado y de entierro.

Las pensiones de viudedad se extinguen si el beneficiario contrae nuevo matrimonio; en este supuesto, se abona una suma
a tanto alzado igual al doble de la pensión anual.

Indemnización mediante el pago de pensiones Pensiones del seguro

El sistema de seguros concede pensiones a los afectados por las secuelas de un accidente de trabajo o una enfermedad profe- sional. Estas pensiones sólo se conceden al finalizar el proceso de rehabilitación y presuponen la pérdida definitiva de la capacidad para generar ingresos (en general, al menos en un 20 %) durante un período de tiempo mínimo (más de trece semanas desde que se produce el accidente de trabajo). Su cuantía se calcula en función de la reducción de la capacidad de generar ingresos y de los ingresos anuales devengados).
La determinación del grado de pérdida de esta capacidad se rige por el principio de la “clasificación abstracta de la lesión”. Por consiguiente, lo que se toma en consideración no es el lucro cesante (los salarios no percibidos), sino la pérdida de la capa- cidad para generar ingresos en el mercado de trabajo producida por un accidente laboral o una enfermedad profesional. La esti- mación de dicha pérdida está en función, básicamente, de la gravedad del problema de salud, que, a su vez, se determina sobre la base de un informe médico. Este sistema contribuye a minimizar los gastos de administración y mantiene en un mínimo asimismo las cargas tanto del asegurado como de su empresa. En la mayoría de los casos, la clasificación abstracta de la lesión opera de forma que la situación económica global del trabajador no es peor que antes del siniestro asegurado. En muchos casos, incluso, su situación mejora en cierta medida, en cuanto que la pensión contribuye al resarcimiento de los daños intangibles. La aplicación de los principios de “rehabilitación antes que pensión” y de clasificación abstracta de las lesiones reduce el riesgo de que los asegurados desarrollen una “menta- lidad de pensionista”. Aun cuando persistan los problemas de salud, éstos se sienten alentados a buscar un trabajo retribuido.
El principio de la clasificación abstracta de las lesiones se pondera mediante la aplicación de unos determinados factores de evaluación del daño, con el fin de garantizar en todos los casos el pago de una indemnización adecuada.
La segunda base de cálculo de las pensiones viene dada por los ingresos anuales devengados, que se definen como la suma de todos los salarios e ingresos por trabajo autónomo deven- gados por el asegurado durante el ejercicio precedente. Los ingresos anuales deben reflejar el nivel de vida que el asegurado tuviese al producirse el accidente.
En ciertas circunstancias, las pensiones por incapacidad se pueden capitalizar total o parcialmente

Prestaciones en metálico

En el curso de rehabilitación, la empresa está obligada a conti- nuar abonando el salario del trabajador asegurado durante el período inicial de la incapacidad laboral (un mínimo de seis semanas según el convenio colectivo). A partir de entonces, la entidad aseguradora abona una “prestación sustitutoria” mien- tras dura la rehabilitación médica. Por regla general, esta prestación por incapacidad tiene una cuantía igual al salario neto percibido en el momento del accidente, deducidas las retenciones correspondientes a la cotización del trabajador a la seguridad social y al seguro de desempleo (en la actualidad, casi un 13 %). Durante la rehabilitación profesional, se abona una prestación temporal sustitutoria del salario, que es algo menor que la presta- ción por incapacidad. Ambas prestaciones tienen por objeto mantener los ingresos de los asegurados y sus familias. El mante- nimiento del pago de las primas a los otros ramos del sistema de seguridad social evita que se produzcan déficit de cobertura.

Puntuación según la experiencia (I)

En muchos regímenes, la prima a pagar por la empresa difiere de la cotización normal para la clase o subclase a la que pertenece la empresa por tener en cuenta la experiencia en reclamaciones de esa empresa en comparación con otras. Este procedimiento recibe el nombre de “puntuación según la experiencia”. Con frecuencia recibe también el nombre de “puntuación según los méritos”, pero este último no parece correcto, ya que la diferencia de cotizaciones no guarda relación alguna conocida con ningún tipo de mérito. Generalmente, la fórmula para calcular las diferencias utiliza la experiencia de costes de reclamaciones, pero puede incluir otros factores, como la frecuencia de las reclamaciones. A veces, se supone un coste mínimo en casos de muerte. Las pequeñas empresas suelen ser excluidas de los planes de puntuación según experiencia; y cuando se incluyen, se les aplican variaciones menores de la puntuación.

La puntuación según la experiencia es normal en los regí- menes administrados por compañías de seguros. Se utiliza también a veces en regímenes de seguros sociales con indemnización por accidentes de trabajo; su uso en estos regímenes ha ganado terreno en los últimos años, pero sustancialmente es incompatible con la justificación de su creación. Una gran ventaja del régimen de seguros sociales consiste en que en la adjudicación de reclamaciones pueden evitarse los procesos contradictorios, mientras que el uso de la puntuación según la experiencia priva al régimen de esa ventaja.

En los regímenes administrados por compañías de seguros, la puntuación según experiencia suele aplicarse a todos los gastos hechos con motivo de una reclamación. A veces ocurre lo mismo en los regímenes de seguros sociales, pero en algunos de éstos la puntuación según experiencia se limita a las prestaciones mone- tarias. No se aplica a los gastos de ayuda médica o de rehabilita- ción. La finalidad es minimizar el uso de procesos contra- dictorios para llegar a decisiones sobre esos gastos.

Ingresos y clasificación

La mayoría de los regímenes de indemnización por accidentes de trabajo utilizan clasificaciones industriales y establecen primas o cotizaciones para cada clase o subclase de actividad industrial. La clasificación puede hacerse por referencia al producto finaloa las tareas que desempeñan los trabajadores. La clasificación por el producto final es más fácil desde el punto de vista de la adminis- tración y adjudicación. La clasificación por referencia a las tareas de los trabajadores puede incrementar la complejidad de la audi- toría, en particular cuando algunos trabajadores desempeñan varias tareas.
Una vez establecida la cotización de la empresa, suele adoptar la forma de porcentaje de la nómina. En jurisdicciones en las que hay un tope en el salario de referencia, suele aplicarse ese mismo tope máximo a la cantidad a pagar por trabajador a efectos de cotización. Por ejemplo, puede exigirse a una empresa que pague 2 unidades monetarias por 100 unidades de nómina, hasta un máximo de 50.000 unidades, por trabajador y año. En general, las cotizaciones se revisan anualmente. Aun siendo normal la cotización en forma de porcentaje de la nómina, a veces se utilizan métodos alternativos, como la prima por el valor estimado de los activos o por el precio de los bienes vendidos. Algunos regímenes reciben un subsidio parcial del gobierno.

Equilibrio de las cuentas

El primer paso para diseñar un sistema de financiación consiste en establecer un criterio de equilibrio de las cuentas, de modo que los ingresos y gastos agregados sean aproximadamente iguales a lo largo del tiempo. En regímenes gestionados por compañías de seguros se supone que esto se hace mediante el ajuste de las primas, por lo que los ingresos reflejarán la expe- riencia de costes de las reclamaciones. En regímenes de seguros sociales, la legislación suele exigir que las cuentas se equilibren de la misma manera, pero con frecuencia hay presiones políticas para reducir el nivel de las primas o cotizaciones y después equili- brar los gastos con las cotizaciones aprobadas. A no ser que el gobierno resista esas presiones, el conflicto permanente entre la legislación y las presiones políticas causa una continua fricción en la administración del régimen y las decisiones sobre adjudicación. Puede también hacer que aumente el endeudamiento.

Financiación Distribución de costes

El coste de la indemnización por accidentes de trabajo se financia generalmente con las primas o cuotas pagadas por las empresas. Por este motivo, se afirma o supone generalmente que las empresas soportan el coste del sistema, pero evidentemente esta afirmación es incorrecta. La carga de cualquier impuesto puede trasladarse del sujeto sobre el que recae inicialmente la obligación de contribuir; existe una abundante doctrina económica que explica que el impuesto sobre la nómina es normalmente una reserva económica para las emergencias en el trabajo. Parte del coste de las primas de la indemnización por accidentes de trabajo recae sobre las empresas, pero otra parte se traslada al trabajo en forma de menores salarios y otras prestaciones y quizá también a los consumidores. Además, las prestaciones de indemnización no compensan completamente las pérdidas económicas de los traba- jadores incapacitados. En la medida en que estas pérdidas superan la indemnización recibida, son costes de la incapacidad laboral que no figuran como tales en el régimen de indemniza- ción por accidentes de trabajo. Esos costes son soportados en su mayor parte por los trabajadores incapacitados, aun cuando hasta cierto punto pueden ser trasladados a otros, como los miembros de las familias o los acreedores.

Obligación de mantener el empleo

En los últimos años, algunas jurisdicciones se han propuesto imponer a la empresa en servicio en la cual quedó incapacitado el trabajador por una lesión o enfermedad indemnizable (la empresa del accidente) la obligación de mantener el empleo de ese trabajador. Normalmente, la obligación comienza cuando el trabajador ha alcanzado una recuperación suficiente para retornar a algún tipo de trabajo que pueda ofrecer la empresa y continúa durante un período de uno o dos años. La promulga- ción de estas disposiciones suele ir acompañada o seguida por una reducción de las prestaciones de indemnización por incapacidad permanente.
En jurisdicciones con una economía de mercado fundamen- talmente no regulada y donde la mayor parte del empleo no está acogido a la negociación colectiva, esas disposiciones son contra- producentes. Restan fuerza y socavan la prestación de cualquier servicio genuino de rehabilitación. A un trabajador con una incapacidad permanente no le asiste normalmente un “derecho” temporal al empleo. Además, estas disposiciones modifican la imagen del trabajador incapacitado: de ser una persona que normalmente puede esperar continuar trabajando en la misma empresa, pasaría a ser considerado como una carga para ésta. Este cambio de imagen no se limita a los casos que en cualquier caso hubieran planteado un problema de rehabilitación, por lo cual estas disposiciones pueden plantear problemas de rehabilitación.
Dado que el “derecho” ostensible es pertinente sólo cuando la empresa desea dar por terminada la relación de empleo, ese “derecho” es inevitablemente frágil. En la mayoría de las juris- dicciones, una relación de empleo puede terminarse por diversos motivos, que no suelen desaparecer por el “derecho” del traba- jador a continuar en el empleo. Aun cuando se termine ilegal- mente el empleo, los remedios pueden ser difíciles de aplicar. Por tanto, el “derecho” es frágil, y a pesar de su fragilidad, su ejer- cicio o la negativa del trabajador a ejercerlo son motivos para la terminación de las prestaciones de indemnización.
Se discute mucho sobre cuál es el empleo adecuado en relación con la incapacidad residual, pero la solución no es fácil sin una investigación probatoria. Aun cuando se haga esa investiga- ción y se tome una decisión razonada, su alcance puede ser limi- tado, en particular si las circunstancias están cambiando o expira el plazo de la obligación. Cuando una discusión sobre la obligación se resuelve en favor del trabajador, no por eso se logra la continuación del empleo. Generalmente se llega a acuerdo económico. Así pues, aunque el resultado sea “bueno” para el trabajador, consiste en la concesión de una suma mone- taria mediante un proceso altamente ineficiente y una causa de daños terapéuticos.
La promulgación de ese “derecho” perjudica asimismo a la prestación de un genuino servicio de rehabilitación. Como el trabajador tiene un “derecho” ostensible a retornar a la misma empresa, esto suele considerarse como la solución normal, por lo que es poco probable que se consideren formas alternativas de rehabilitación. Por todos estos motivos, la legislación destinada a imponer una obligación a la empresa y a conceder una opción al trabajador, en realidad impone una obligación al trabajador y concede una opción a la empresa.
Algunas jurisdicciones exigen la continuación del empleo de un trabajador que ha sufrido una incapacidad, independiente- mente de la causa. Estas disposiciones solamente son aplicables en el contexto de la negociación colectiva o de un mercado de trabajo altamente regulado.
Otras jurisdicciones prohíben el despido de un trabajador que no acude al trabajo a causa de una incapacidad indemnizable, pero no el despido de ese mismo trabajador cuando se recupera de la incapacidad.