Trastornos neurológicos.

Aunque los estudios de los trastornos neurológicos que afectan a quienes trabajan por turnos adolecen de falta de normalización de los síntomas y trastornos (Waterhouse y cols. 1991; Costa 1996), según Waterhouse
(1992), “se evidencia actualmente una mayor tendencia al malestar general —incluidas la ansiedad y elementos depre- sivos— entre los trabajadores por turnos que entre sus compa- ñeros que trabajan de día”. Costa (1996) formula una conclusión similar, aunque más cauta: “Las pruebas disponibles permiten afirmar que el trabajo por turnos puede influir en la morbilidad de los trastornos psiconeuróticos en mayor o menor medida, en relación a otros factores individuales o sociales”.

Trastornos cardiovasculares.

Como se ilustra en la Tabla 43.2, Kristensen (1989) ha analizado los aspectos metodológicos y analíticos de los estudios de la frecuencia de los trastornos cardiovasculares. En la mayoría de los trabajos publicados a partir de 1978 se informa de un incremento de los trastornos cardiovasculares, sobre todo entre las personas que han abando- nado el trabajo por turnos. Waterhouse y cols. (1992) descartan la posibilidad de negar absolutamente esta relación, según la opinión generalizada (Harrington 1978).

Trastornos gastrointestinales. (II)

Aanonsen (1964) y Angersbach y cols. (1980) observaron, respectivamente, que la frecuencia de úlcera péptica era dos y tres veces y media mayor entre quienes habían trabajado regular- mente por turnos, así como una reducción significativa de la frecuencia de las enfermedades gastrointestinales después de abandonar dicha modalidad.
Costa y cols. (1981) calcularon el intervalo de tiempo entre el comienzo del trabajo por turnos y el diagnóstico de la enfer- medad (Tabla 43.1). Al comparar grupos con diferentes horarios de trabajo, hallaron los menores intervalos medios (4,7 años) para la aparición de la gastroduodenitis entre los trabajadores adscritos permanentemente al turno de noche. Entre las personas que trabajaban de noche (esto es, los trabajadores que alternaban en los tres turnos y los dedicados exclusivamente al turno nocturno), la úlcera péptica se desarrollaba en intervalos de unos 5 años. En su revisión, Costa (1996) llega a la conclusión de que “existen elementos de juicio bastantes para afirmar que el trabajo por turnos es un factor de riesgo de trastornos y enfer- medades gastrointestinales, en especial de úlcera péptica”
(Tabla 43.1).

Trastornos gastrointestinales. (I)

. El trabajo nocturno provoca altera- ciones en el horario y la secuencia de las comidas. En efecto, durante la noche, el estómago no puede admitir, en cantidad ni calidad, una típica comida diurna. Por lo tanto, resulta comprensible que los trabajadores del turno de noche sufran inapetencia con mayor frecuencia que quienes trabajan de día y que los que no hacen turnos de noche, como afirman Ruten- franz y cols. (1981) sobre la base de un estudio de la literatura dedicada a la cuestión.
A largo plazo, los hábitos alimentarios irregulares pueden provocar molestias e incluso trastornos gastrointestinales. No obstante, es indudable que las causas de los síndromes gastroin- testinales complejos son múltiples. No resulta fácil analizar estu- dios como el de Costa (1996), debido a las diferencias metodológicas. La mayoría de los hallazgos proceden de estudios transversales, es decir, de muestras de personas que actualmente trabajan por turnos. Por consiguiente, si algunos han abandonado el sistema de turnos por causa de problemas o enferme- dades, la población restante está más o menos autoseleccionada (en lo que se denomina efecto del “trabajador saludable”). Esto hace que el estado de salud de un grupo de trabajadores por turnos pueda ser mejor que el de una muestra de trabajadores ubicados en el turno de día, sencillamente porque los problemas sociales y de salud han impulsado a algunos de los que trabajaban por turnos a pasarse al trabajo diurno y los que permanecen en los turnos son los más aptos para adaptarse.
En los estudios longitudinales, que son casi exclusivamente retrospectivos, los problemas de autoselección y de falta de seguimiento por exclusión son perfectamente conocidos. Por ejemplo, para la obtención de la muestra utilizada en el estudio de Leuliet (1963), la población de la encuesta se redujo práctica- mente a la mitad durante los doce años que duró el estudio. Al igual que ocurre con los estudios transversales, los efectos más serios se observan entre quienes, habiendo trabajado anterior- mente por turnos, se han pasado al trabajo de día por sus problemas de salud. Según Thiis-Evensen (1958), la úlcera péptica era dos veces más frecuente entre las personas que habían trabajado por turnos que entre los trabajadores diurnos.

Efectos del trabajo por turnos sobre la salud (II)

Hak y Kampmann (1981) estudiaron los fenómenos del sueño y la fatiga en los maquinistas ferroviarios. Cuanto antes empezaba el turno de mañana, más breve era el período de sueño del turno de noche precedente y más fatigados se sentían los maquinistas durante el turno matinal. Tanto Moors (1990) como Folkard y Barton (1993) confirmaron la disminución de las horas de sueño asociada al adelanto del comienzo del turno de mañana. Este fenómeno se puede explicar en parte por la presión del entorno familiar para retrasar la hora de retirarse a dormir y, en parte, por el “reloj biológico” que, en opinión de Lavie (1986), genera una “zona vedada” para el sueño, consis- tente en una franja de tiempo durante la cual la facilidad para conciliar el sueño se reduce drásticamente. Según esta última hipótesis, si el trabajador se acuesta antes porque el siguiente turno de mañana comienza más temprano, es posible que le cueste conciliar el sueño.

Medidas de la asociación

La epidemiología intenta identificar y cuantificar factores que influyen en las enfermedades. El enfoque más sencillo de todos consiste en comparar la frecuencia de una enfermedad entre las personas expuestas a un factor sospechoso con su frecuencia en las personas no expuestas. La magnitud de la asociación entre exposición y enfermedad puede expresarse en términos absolutos o relativos. (Véase el recuadro de las páginas 28.14-15.)
Los efectos absolutos se miden con diferencias de tasas y diferen- cias de riesgos (Tabla 28.3). La diferencia de tasas es una primera tasa menos una segunda tasa. Por ejemplo, si la tasa de incidencia de leucemia en los trabajadores expuestos al benceno es de 72 por
100.000 personas-año y la tasa entre los trabajadores no expuestos es de 12 por 100.000 personas-año, la diferencia de tasas es de 60 por 100.000 personas-año. La diferencia de riesgos es la diferencia en los riesgos o en la incidencia acumulada y puede oscilar entre -1 y 1.
Los efectos relativos se basan en cocientes de tasas o medidas del riesgo en lugar de en diferencias. Un cociente de tasas es la tasa en una población dividida por la tasa en otra. El cociente de tasas se denomina también cociente de riesgos, riesgo relativo, tasa relativa, y tasas relativas de incidencia (o de mortalidad). La medida es adimen- sional y varía entre 0 e infinito. Cuando la tasa es similar en dos grupos (es decir, cuando la exposición no tiene ningún efecto), la tasa relativa es igual a la unidad (1). Cuando una exposición aumenta el riesgo, la tasa relativa es mayor de 1; por el contrario, un factor de protección dará lugar a un cociente entre 0 y 1. El riesgo relativo en exceso es el riesgo relativo menos 1. Por ejemplo, un riesgo relativo de 1,4 puede expresarse también como un riesgo relativo en exceso del 40 %.
En los estudios de casos y controles (llamados también estudios de casos y referentes), se identifican personas con la enfer- medad (casos) y personas sin la enfermedad (controles o referentes). Se comparan las exposiciones a las que han estado expuestos los dos grupos en el pasado. La probabilidad de ser un caso expuesto se compara con la probabilidad de ser un control expuesto. Al no disponerse del recuento total de las personas expuestas y no expuestas en las poblaciones fuente, no se pueden calcular las tasas de enfermedad. En su lugar, se pueden comparar los casos expuestos con los controles expuestos calcu- lando la probabilidad relativa o el índice de probabilidades (Tabla 28.4). Para indicar la intensidad de una asociación, se utilizan las medidas relativas del efecto más que las medidas absolutas. No obstante, las medidas absolutas pueden reflejar mejor la repercu- sión de una asociación para la salud pública. Un pequeño incre- mento relativo de una enfermedad común, como una cardiopatía, puede afectar a un mayor número de personas
(mayor diferencia de riesgo) y tener mayor repercusión en la salud pública que un gran incremento relativo (pero una pequeña diferencia absoluta) de una enfermedad rara, como el angiosarcoma de hígado.

Medidas de la aparición de enfermedades (III)

La aparición de una enfermedad puede variar entre distintos subgrupos de una población o dentro del mismo subgrupo a lo largo del tiempo. La medida de una enfermedad para una población completa, sin considerar ningún subgrupo, se deno- mina tasa bruta. Por ejemplo, la tasa de incidencia para todos los grupos de edad es una tasa bruta. Las tasas correspondientes a determinados grupos de edad son las tasas específicas por edades. Para comparar dos o más poblaciones con diferentes distribu- ciones de edad, deben calcularse las tasas ajustadas por edades (o tasas estandarizadas por edades) para cada población, multiplicando la tasa específica de cada grupo de edad por el porcentaje de ese grupo de edad en la población de referencia (p. ej., una de las poblaciones del estudio, la población de Estados Unidos en
1970) y, a continuación, sumando todos los grupos de edades para obtener una tasa global ajustada por edades. Las tasas pueden ajustarse de acuerdo con otros factores distintos a la edad, como raza, sexo o tabaquismo, si se conocen las tasas específicas por categorías.
El control y la evaluación de datos descriptivos pueden proporcionar claves sobre la etiología de la enfermedad, identi- ficar subgrupos de alto riesgo que deben ser objeto de programas de intervención o exploración selectiva, y facilitar datos sobre la eficacia de dichos programas. Las fuentes de información que más se utilizan para las actividades de vigi- lancia son los certificados de defunción, las historias médicas, los registros del cáncer, los registros de otras enfermedades (p. ej., registros de defectos congénitos, registros de enfermedades renales en fase terminal), los registros de exposiciones profesio- nales, los registros de seguros de enfermedad o discapacidad y los registros de indemnización de los trabajadores.

Medidas de la aparición de enfermedades (II)

La prevalencia puede ser prevalencia instantánea, el número de casos de una enfermedad en un determinado punto en el tiempo, y la prevalencia durante un período, el número total de casos de una enfermedad que se sabe que han existido en algún momento durante un período específico.
La mortalidad, que se refiere a los fallecidos en lugar de a los nuevos casos diagnosticados de la enfermedad, refleja los factores que causan la enfermedad, así como los factores relacio- nados con la calidad de la asistencia médica, como la explora- ción selectiva, el acceso a la asistencia médica y la disponibilidad de tratamientos eficaces. En consecuencia, la generación de hipótesis y la investigación etiológica pueden facilitar más infor- mación y ser más fáciles de interpretar que los datos sobre la mortalidad. Sin embargo, los datos sobre la mortalidad suelen ser más fáciles de obtener que los datos sobre la incidencia cuando se trata de grandes poblaciones.
En general, se acepta que el término tasa de muerte significa la tasa de muerte por todas las causas, mientras que la tasa de morta- lidad es la tasa de muerte por una causa específica. Para una enfermedad determinada, la tasa de mortalidad de los casos (técnica- mente una proporción, no una tasa) es el número de personas que mueren como consecuencia de la enfermedad durante un período de tiempo determinado dividido por el número de personas con esa enfermedad. El complemento de la tasa de mortalidad de los casos es la tasa de supervivencia. La tasa de super- vivencia a cinco años es una referencia común para enferme- dades crónicas como el cáncer.

Medidas de la aparición de enfermedades (I)

La aparición de enfermedades puede medirse con frecuencias (recuentos), pero se describe mejor con tasas, que constan de tres elementos: el número de personas afectadas (numerador), el número de miembros de la población fuente o basal (es decir, la población en situación de riesgo) de la que proceden las personas afectadas, y el período de tiempo abarcado. El denominador de la tasa es el total de personas-tiempo experimentado por la pobla- ción fuente. Las tasas permiten realizar comparaciones más útiles que los recuentos entre poblaciones de diferentes tamaños. El riesgo, la probabilidad de que una persona desarrolle una enfer- medad en un determinado plazo de tiempo, es una proporción que varía entre 0 y 1 y no es una tasa per se. La tasa de ataque, la proporción de miembros de una población que se ven afectados durante un período de tiempo específico, es técnicamente una medida del riesgo, no una tasa.
La morbilidad específica por enfermedades incluye la inci- dencia, que corresponde al número de nuevas personas en las que se diagnostica la enfermedad de interés. La prevalencia se refiere al número de casos existentes y la mortalidad, al número de personas que fallecen.
La incidencia se define como el número de nuevos casos diagnosticados durante un período de tiempo específico, mientras que la tasa de incidencia es ese número dividido por el total de personas-tiempo en la población fuente (Tabla 28.2). En el caso del cáncer, las tasas suelen expresarse como tasas anuales por 100.000 personas. Las tasas de otras enfermedades comunes pueden expresarse para un menor número de personas. Por ejemplo, las tasas de defectos congénitos suelen expresarse por 1.000 nacidos vivos. La incidencia acumulada, la proporción de personas que se convierten en casos durante un cierto período de tiempo, es una medida del riesgo medio de una población

Biocontrol genético

El control genético utiliza métodos de toxicología genética para el control biológico de los efectos genéticos o para la evaluación de la exposición genotóxica en un grupo de individuos con exposi- ción definida en el lugar de trabajo, en el ambiente o en la forma de vida. Por tanto, tiene la posibilidad de identificar precozmente las exposiciones genotóxicas de un grupo de personas y permite la identificación de poblaciones de alto riesgo y, por tanto, de prioridades de intervención. La utilización de biomarcadores de predicción en una población expuesta está justificada para ahorrar tiempo (en comparación con las técnicas epidemiológicas) y para evitar efectos finales innecesarios, como el cáncer (Figura 27.5).
Los métodos utilizados actualmente para el biocontrol de la exposición genotóxica y de los efectos biológicos precoces se reseñan en la Tabla 27.5. Las muestras empleadas deben cumplir varios criterios, entre ellos la facilidad de obtención y su comparabilidad con el tejido diana. Los tipos de lesión del ADN identificables a escala molecular son la formación de aductos del ADN y la reorganización de la secuencia de ADN. Ambas lesiones se pueden detectar mediante mediciones de los aductos de ADN por diversas técnicas, como el posmarcado con 32P o la detección de anticuerpos monoclonales frente a los aductos de ADN. La medición de las roturas de la cadena de ADN se realiza convencionalmente utilizando elución alcalina o análisis de desovillado. Las mutaciones se pueden detectar obteniendo la secuencia de ADN de un gen específico, como el gen HPRT.
Han aparecido diversos informes metodológicos en los que se comentan con detalle las técnicas de la Tabla 27.5 (CCE 1987; IARC 1987, 1992, 1993).
La genotoxicidad también se puede controlar indirectamente mediante la medición de aductos de proteínas, es decir, en hemoglobina en lugar del ADN, o mediante el control de la actividad reparadora del ADN. En todos los casos, los resultados se deben aplicar al desarrollo de condiciones laborales seguras.

Toxicidad genética en la identificación del peligro

El papel de los cambios genéticos en la carcinogénesis subraya la importancia de las pruebas de toxicidad genética en la identificación de cancerígenos potenciales. Se han desarrollado diversos métodos de prueba a corto plazo que permiten detectar algunos de los criterios de valoración de genotoxicidad supuesta- mente relacionados con la carcinogénesis.
Se han llevado a cabo varios estudios para comparar la carcinogenicidad de sustancias químicas con los resultados obtenidos al examinarlas en pruebas a corto plazo. La conclusión general ha sido que, a falta de una prueba única validada que propor-
cione información sobre todos los criterios de evaluación genéticos antes mencionados, es preciso comprobar cada sustancia química en más de un ensayo. Asimismo, el valor de las pruebas de toxicidad genética a corto plazo para la predic- ción de carcinogenicidad química ha sido debatido y revisado en repetidas ocasiones. De acuerdo con tales revisiones, un grupo de trabajo de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) llegó a la conclusión de que la mayor parte de los cancerígenos humanos dan resultados positivos en las pruebas a corto plazo utilizadas habitualmente, tales como el análisis de Salmonella y los ensayos de aberración cromosómica
(Tabla 27.4). Sin embargo, es preciso tener en cuenta que los cancerígenos epigenéticos —como son los compuestos hormo- nalmente activos que pueden aumentar la actividad genotóxica sin ser ellos mismos genotóxicos— no se pueden detectar mediante las pruebas a corto plazo, las cuales sólo miden la actividad genotóxica intrínseca de una sustancia.

Genotoxicidad, mutagenicidad y carcinogenicidad

Las mutaciones son cambios hereditarios permanentes en las líneas celulares, ya sea horizontalmente en las células somáticas o verticalmente en las células germinales (sexuales) del organismo. Pueden afectar, pues, al propio organismo a través de cambios en las células corporales, o bien pasar a otras generaciones a través de la alteración de las células sexuales. La genotoxicidad, por tanto, precede a la mutagenicidad, aunque en su mayor parte se repara y no llega a expresarse en forma de mutaciones. Las muta- ciones somáticas están inducidas a nivel celular y, en el aconteci- miento que puede llevar a la muerte celular o a la aparición de procesos malignos, pueden manifestarse como diversos trastornos de los tejidos o del propio organismo. Se cree que están relacio- nadas con los efectos del envejecimiento o con la producción de placas ateroscleróticas (véase la Figura 27.3 y el capítulo sobre Cáncer).
Las mutaciones en la línea celular germinal pueden transfe- rirse al cigoto, el huevo fertilizado, y expresarse en la generación hija (véase también el capítulo Sistema reproductor). Los trastornos mutacionales más importantes encontrados en el recién nacido están producidos por la malsegregación de cromosomas durante la gametogénesis (desarrollo de las células germinales) y dan lugar a graves síndromes cromosómicos (p. ej., trisomía 21 o síndrome de Down, y monosomía X o síndrome de Turner).
El paradigma de genotoxicología por exposición a efectos previstos se puede simplificar tal como se muestra en la Figura 27.3.
La relación entre genotoxicidad y carcinogenicidad está bien demostrada por diversos datos indirectos de investigación, tal como se muestra en la Figura 27.4.
Esta correlación proporciona la base para la aplicación de los biomarcadores de genotoxicidad al control biológico como indi- cadores del peligro de cáncer.

¿Qué es la genotoxicidad?

La genotoxicidad de los agentes químicos es una característica química intrínseca, basada en el potencial electrofílico del agente para unirse con puntos nucleofílicos de macromoléculas celulares tales como el ácido desoxirribonucleico, ADN, el portador de la información hereditaria. La genotoxicidad es, por tanto, la toxicidad que se manifiesta en el material genético de las células.
La definición de genotoxicidad, tal como se comentó en un informe de consenso (IARC 1992), es amplia, e incluye efectos tanto directos como indirectos sobre el ADN: (1) la inducción de mutaciones (genéticas, cromosómicas, genómicas, recombi- nantes), que a nivel molecular son similares a los acontecimientos que se sabe están implicados en la carcinogénesis, (2) acontecimientos vicarios indirectos asociados a la mutagénesis (p. ej., síntesis de ADN no pautada (UDS), e intercambio de cromátidas hermanas (SCE), o (3) lesión del ADN (p. ej., la formación de aductos), que pueden dar lugar finalmente a mutaciones.

Equiparación de la protección social

Enfrentados con unos gastos crecientes que sólo en parte se deben a los costes de indemnización de los trabajadores por acci- dente y enfermedad laboral y de los programas de prevención, las empresas están transfiriendo puestos de trabajo de los países industrializados a regiones menos desarrolladas, en las que los salarios y otras prestaciones suelen ser menores y la normativa y la administración de la salud y seguridad en el trabajo son menos gravosas. Ante la perspectiva de instalar medidas de seguridad a menudo costosas, algunas empresas optan por cerrar las fábricas
y trasladarlas a otras áreas con costes salariales inferiores. Dado el consiguiente incremento del desempleo, es posible que muchos trabajadores no tengan un puesto de trabajo al que reincorpo- rarse cuando finalizan su rehabilitación y opten por seguir perci- biendo las prestaciones por incapacidad mientras pueden
(Euzéby 1993).
Para afrontar la competencia de las regiones con niveles sala- riales inferiores, las empresas reducen sus plantillas y exigen una mayor productividad a los trabajadores que conservan. Dada la tendencia paralela a desestimar o diferir la solución de los problemas de seguridad en el lugar de trabajo, es posible que aumente el número de accidentes y lesiones y que se incremente la presión sobre los sistemas de indemnización de los trabajadores.
Al mismo tiempo, a medida que las cantidades y primas que las empresas abonan a los sistemas de indemnización de los trabajadores —que suelen consistir en un porcentaje de la nómina y basarse en el número de trabajadores empleados— se reducen al disminuir la plantilla, es posible que los recursos de estos sistemas experimenten igualmente una reducción. Esto ya se ha producido en Suiza, donde la CNA se ha visto forzada a reducir el personal.
En Estados Unidos, una iniciativa legislativa tendente a reducir la función de la administración federal en la regulación y aplicación de la legislación sobre salud y seguridad y transferirla
a los estados y entidades locales, no ha ido acompañada de créditos presupuestarios y de subvenciones de cuantía suficiente para desempeñar correctamente la función.
Tchopp (1995) aboga por una equiparación de la protección social en el ámbito internacional que contribuya a mantener los sistemas de indemnización de los trabajadores en el mismo nivel que los programas de prevención existentes en los países desa- rrollados y a mejorar las condiciones de trabajo y el bienestar de los países en vías de desarrollo. El autor subraya que el objetivo en esos países debe consistir en mejorar la vida de sus trabajadores.

Enfoques ergonómicos: desde el punto de vista de la prevención del riesgo (II)

Si bien los riesgos importantes pueden ser una causa prepon- derante (por ejemplo, el nivel de ruido que se soporta o la presencia de una sustancia química nociva en un caso de intoxi- cación), no ocurre así con la mayoría de los problemas que afectan a las condiciones de trabajo, la higiene y la seguridad. Según Durrafourg y Pélegrin, en este caso el riesgo “está consti- tuido por la intersección de las exigencias del trabajo, la condi- ción de los trabajadores y las limitaciones que las circunstancias imponen al puesto de trabajo”.
Si, por ejemplo, los trabajadores mayores sufren menos acci- dentes que los menos antiguos, es porque “han adquirido un sentido de la prudencia y unas pautas eficaces para la evitación del peligro”.
El análisis ergonómico debe hacer posible la identificación de
“los factores a partir de los cuales es posible revalorizar el sentido de prudencia de los trabajadores y proporcionarles los medios que precisan para proteger su salud y seguridad.”
En resumen, según los ergónomos y los médicos del trabajo con una formación moderna, el riesgo no se traduce únicamente en el conocimiento del entorno físico, químico y bacteriológico, sino también en el conocimiento del entorno social y de las características de los grupos de trabajadores. Habría que realizar un estudio en profundidad del puesto de trabajo, en el sentido ergonómico del término, por cada uno de los casos regis- trados. Este esfuerzo de análisis es realizado sólo parcialmente por los responsables (inspectores de trabajo, servicios de salud y seguridad de las empresas y servicios médicos), pero habría que avanzar en esta dirección para lograr una prevención efectiva.

Enfoques ergonómicos: desde el punto de vista de la prevención del riesgo (I)

Hemos de agradecer fundamentalmente a los ergónomos francó- fonos (miembros de la SELF, sociedad internacional de ergó- nomos francófonos) que nos hayan mostrado la compleja red de conexiones entre el puesto de trabajo y los accidentes. Sobre la base de los estudios realizados por sus colaboradores en las minas de carbón, Faverge (1977) creó un método de análisis de los acci- dentes que todavía se aplica en el INRS de Francia.
Para que el método sea útil, no es preciso que los efectos sobre la salud sean serios y produzcan graves lesiones. Así es como se han establecido conexiones sumamente complejas entre el trabajo con pantallas de visualización y la fatiga visual (Rey, Meyer y Bousquet 1991).
El establecimiento de estas conexiones confiere a los ergó- nomos una base útil para proponer la adopción de medidas preventivas en los diferentes niveles del flujo de trabajo.
El análisis ergonómico de los puestos de trabajo se ha conver- tido en una técnica de uso corriente fuera de la SELF, como lo prueba el hecho de que algunos de los autores que se citan posteriormente son tanto estadounidenses o canadienses como europeos.
La originalidad del análisis ergonómico de los puestos de trabajo reside en que no se puede prescindir de la participación del trabajador. Esto es así porque, además del conocimiento que el trabajador posee de los condicionamientos de su puesto de trabajo, su percepción del riesgo, como se ha indicado anterior- mente, depende de muchos factores que son ajenos a los análisis técnicos de la situación que realizan los ingenieros y los especia- listas en seguridad.
En la ejecución de sus tareas, el trabajador no siempre sigue al pie de la letra los consejos del especialista en materia de segu- ridad, sino que se guía igualmente por su actitud ante el trabajo
y su percepción del riesgo. Como observan Walters y Haines
(1988):

La percepción de los peligros por parte del trabajador se estructura y se expresa de forma diferente que el paradigma médico-tecnológico de la salud y seguridad en el trabajo. Las principales fuentes de información sobre los productos químicos, por ejemplo, no son los supervisores, los delegados de salud y seguridad ni los cursos de formación, sino la experiencia personal, las observaciones de los compañeros o, simplemente, las sensaciones. Los trabajadores utilizan un conjunto diferente de conocimientos empíricos que están incluidos en los conocimientos técnicos.
En Quebec, Mergler (citado por Walters y Haines) señala
(1987) que la experiencia de los trabajadores merece un mayor reconocimiento, aunque presentan alguna deficiencia. Su amplia experiencia en la realización de estudios de campo le ha mostrado que resulta difícil conocer la opinión de los trabaja- dores si éstos piensan que la revelación de sus condiciones de trabajo puede hacerles perder el empleo.
Durrafourg y Pélegrin (1993) se distancian aún más de las pautas de causalidad de las entidades aseguradoras y las

autoridades responsables de la seguridad. En su opinión, para que la prevención sea efectiva, es preciso considerar la salud de los trabajadores y las condiciones de trabajo como un sistema global.

Promoción de la rehabilitación y vuelta al trabajo: propuestas de los terapeutas (III)

Los trabajadores que en mayor medida dejan de percibir las prestaciones del sistema de indemnización por enfermedad profesional para reincorporarse al trabajo son, entre otros, los que se han puesto rápidamente en tratamiento y han sido remi- tidos sin pérdida de tiempo a los servicios de rehabilitación, los que logran sobreponerse realmente al dolor y aplican con éxito las técnicas de reducción del estrés, los que tienen un historial laboral positivo y los que se realizan en el empleo y experi- mentan un mayor nivel de satisfacción en el puesto de trabajo
(Arondoff y cols. 1987).
En algunos sistemas de indemnización de los trabajadores, el pago de prestaciones cesa repentinamente y el caso se cierra tan pronto como el trabajador incapacitado regresa al trabajo. Si después la incapacidad recurre o se presentan nuevas complica- ciones, el trabajador debe repetir los trámites administrativos y esperar más o menos tiempo para reanudar el cobro de las pres- taciones. Esta circunstancia hace que muchas veces sea extraor- dinariamente difícil convencer a los trabajadores de que están lo bastante recuperados para regresar al trabajo. Para superar tal obstáculo, en algunos regímenes se establece un período de prueba, durante el cual prosigue el pago de las prestaciones, mientras el trabajador trata de reincorporarse a su antiguo puesto de trabajo o comprueba si la reconversión le ha hecho capaz de desempeñar otro. En estas condiciones, nada tiene que perder si el ensayo resulta infructuoso.

Promoción de la rehabilitación y vuelta al trabajo: propuestas de los terapeutas (II)

“La deficiencia es un concepto médico, que hace referencia a una disminución de las funciones orgánicas o corporales. La incapacidad es un concepto jurídico, que remite a una limita- ción del rendimiento específico para determinadas tareas. El síndrome de incapacidad crónica es el estado en que se encuentran las personas que, estando en condiciones de trabajar, optan por permanecer en incapacidad. A menudo, la incapacidad es el resultado de una lesión menor que, no obstante, se complica con la inaptitud para afrontar otros problemas vitales. El síndrome se caracteriza por una baja laboral como mínimo de seis meses; la presentación de una reclamación de indemnización por incapacidad y el cobro de una indemnización; quejas por parte del paciente desproporcionadas a los hallazgos objetivos, falta de motivación para la recuperación y una actitud negativa ante la reincorporación al trabajo.” (Aronoff y cols. 1987).
Von Allen y Ramaciotti (1993) han analizado el proceso que lleva al dolor lumbar crónico en las personas afectadas, adscritas
a diferentes trabajos. La complejidad del problema se hace aún mas evidente durante una recesión económica, en la que se produce mayor movilidad funcional y las perspectivas de volver a un puesto de trabajo menos agotador se limitan progresivamente.
El síndrome de incapacidad crónica se suele asociar al dolor crónico. Se ha estimado, sobre la base de los datos recogidos en
1983 en Estados Unidos, que entre 75 y 80 millones de norte- americanos padecen dolor crónico que produce unos costes anuales de entre 60.000 y 65.000 millones de dólares. De esta cifra, unos 31 millones sufren dolores lumbares, y las dos terceras partes, aproximadamente, manifiestan experimentar limitaciones de su actividad social y laboral. El dolor crónico deja de tener una función de adaptación, para convertirse en la enfermedad misma (Aronoff y cols. 1987).
No todas las personas que sufren dolor crónico están incapaci- tadas; de hecho, muchas pueden volver a la actividad después de ser tratadas en centros específicos que siguen un enfoque multi- disciplinario y atienden a los aspectos psicosociales del caso. El éxito de estos tratamientos está en función del nivel de estudios, la edad (pues, lógicamente, los trabajadores de mayor edad tienen más dificultades que los más jóvenes para superar los tras- tornos mecánicos) y la duración de la baja laboral (Aronoff y cols. 1987).

Compensación

Cuando a un beneficiario hay que pagarle en virtud de dos o más conceptos legales, sea por la misma reclamación, sea por dife- rentes reclamaciones, la regla general es que el derecho es acumulativo. No hay compensación, salvo que así lo disponga la ley. No obstante, a veces las prestaciones acumulativas están sujetas a un máximo global. En ocasiones se establece una excep- ción cuando se pagan prestaciones alternativas por la misma pérdida. Un ejemplo común es el del beneficiario a quien se concede una pensión por incapacidad parcial permanente y que posteriormente sufre una recurrencia que le causa una incapa- cidad total transitoria derivada de la misma lesión. Si no se aplica un salario de referencia para el cálculo de las prestaciones transi- torias, es normal suspender la pensión mientras se pagan las prestaciones por pérdida de salarios durante la incapacidad total transitoria o continuar con la pensión y reducir las prestaciones transitorias por pérdida de salarios por importe de la pensión.
La misma persona puede optar a prestaciones por una inca- pacidad indemnizable y a prestaciones como cónyuge supervi- viente a cargo del trabajador fallecido. Unas y otras conceden derechos independientes. Normalmente no se prevé la compen- sación, ni se aplica máximo alguno al agregado.
Con relación a las prestaciones de otros regímenes, normal- mente otros sistemas de seguros, la indemnización por acci- dentes de trabajo suele ocupar la posición de primer pagador, por lo que no hay compensación o reducción. A veces, el otro régimen deniega o reduce las prestaciones cuando el beneficiario recibe indemnización por accidente de trabajo. No obstante, en algunas jurisdicciones esta última se reduce por las sumas reci- bidas al amparo de otros regímenes, normalmente de la segu- ridad social o de los seguros sociales, o por los pagos concedidos por la empresa.

Gastos y subsidios

Es normal que el régimen haga frente a los gastos derivados de una incapacidad indemnizable o al menos a parte de ellos. Por ejemplo, a los beneficiarios normalmente se les reembolsan los gastos de reconocimiento médico o los procesos entablados para decidir sobre las reclamaciones. Los gastos irregulares suelen reembolsarse por su coste efectivo, y lo mismo ocurre a veces con los gastos corrientes. En otros casos se paga un subsidio para gastos corrientes. El subsidio para asistencia externa es probablemente el más común e importante. Son corrientes también el subsidio para ropa especial de uso obligado debido a la implanta- ción de prótesis, el complemento de pensión para quienes no acuden al ambulatorio y los “subsidios por inconvenientes” para una amplia gama de incapacidades. Un ejemplo más concreto de aplicación local es el subsidio para combustible sin humo

Pérdidas económicas indirectas

Generalmente no se paga indemnización por las pérdidas econó- micas que son consecuencia indirecta de la incapacidad o del accidente. Por ejemplo, si un trabajador ha pagado por antici- pado unas vacaciones y luego sufre una lesión indemnizable que le impide disfrutar de ellas, la pérdida correspondiente no es indemnizable.

Dolor y padecimientos

A diferencia del sistema de responsabilidad de la empresa, los regímenes de indemnización por accidentes de trabajo no suelen conceder indemnización específicamente por el dolor, los padeci- mientos, la pérdida de esperanza de vida, la pérdida de disfrute de la vida o la pérdida de actividad social. Con todo, estas pérdidas se compensan hasta cierto punto. Cuando se utiliza el método del deterioro físico para calcular una pensión por incapacidad permanente, la pensión se paga normalmente con indepen- dencia de cualquier pérdida de ganancias. Parece, pues, ser una compensación por las pérdidas tanto no monetarias como mone- tarias. En las jurisdicciones en que se supone que la indemniza- ción por incapacidad permanente se paga por referencia a la pérdida efectiva de ganancias, hay a veces una prestación independiente por la misma incapacidad, es decir, por las pérdidas no monetarias. Esta prestación adopta normalmente la forma de una cantidad a tanto alzado, pero en algunas jurisdicciones y en casos muy graves puede ser también una pensión.

Desfiguración

Muchas jurisdicciones conceden indemnización por desfiguración, en particular de la cara. En algunos casos se trata de un tanto alzado, independientemente de la indemnización por pérdida de ganancias. En otros, la desfiguración es un factor a considerar al calcular el tanto alzado o la pensión por incapa- cidad parcial permanente.

Personas a cargo

Como las prestaciones de indemnización en casos no de muerte tienen normalmente relación con las ganancias, no es común que haya variaciones por las personas a cargo, si bien en algunas jurisdicciones se conceden por este motivo prestaciones complementarias.
En las jurisdicciones en que las prestaciones se consideran renta imponible, la existencia de personas a cargo puede influir en la suma neta recibida, de la misma forma que influiría en la suma neta de salarios recibida. En las jurisdicciones en que las prestaciones no constituyen renta imponible, pero el nivel de indemnización es un porcentaje de las ganancias “netas” esti- madas, a veces se cuentan las personas a cargo al estimar el nivel del impuesto sobre la renta que habría que haber pagado por los salarios, influyendo de esta manera en el nivel de indem- nización.

Variantes e híbridos

Son muchas las variantes de estos métodos; algunas jurisdicciones utilizan una combinación de los mismos, un método híbrido de los tres descritos. Por ejemplo, se concede una pensión por el método de la pérdida prevista de ganancias, pero sometiéndola a revisión en dos ocasiones, por ejemplo, dos años después de la evaluación inicial y de nuevo a los cinco años. Con ello puede corregirse cualquier proyección que resulte errónea, si bien existen serias desventajas. Se prolonga la inseguridad y, si un beneficiario es propenso a neurosis de indemnización o a cual- quier otra forma de ansiedad, la situación puede agravarse. Se prolongan asimismo los desincentivos al éxito en la rehabilitación laboral. Caben asimismo las demás objeciones ya dirigidas al método de pérdida efectiva de ganancias, como la referente al deterioro del derecho básico a la libre circulación.

TECNOLOGIAS GLOBALIZADORAS Y TRANSFORMACION DEL TRABAJO (X)

En la otra película, “Working Lean”, dirigida por Laura Sky, se describe un efecto similar generado por los programas de formación cultural de gestión de la calidad total (GCT). En este documental, los trabajadores no se encuentran totalmente aislados en una cabina de trabajo programada por ordenador, sino que se trata de trabajadores del sector del automóvil que participan en equipos de GCT. En este caso, la formación les insta a identificarse con los objetivos de productividad estable- cidos por la dirección e incorporados en los sistemas de produc- ción, mediante la búsqueda de vías para adaptarse a su consecución. El prototipo japonés de este programa de gestión define la calidad en función estrictamente del sistema, como
“rendimiento ajustado a los requisitos” (Davidow y Malone
1992)]. Algunos representantes sindicales se refieren a este programa como programa de “gestión mediante el estrés”. Mientras tanto, en muchos lugares de trabajo, las lesiones por esfuerzos repetitivos y otras enfermedades relacionadas con el estrés aumentan a medida que los trabajadores deben adaptarse
a una tecnología de ritmo rápido y a todo lo que la acompaña.
En un estudio sobre la formación en los lugares de trabajo en Canadá, se observó que al menos el 50 % de la “formación” que imparten las empresas se vincula a áreas asociadas con la GCT: comunicación empresarial, liderazgo y otros tipos de “formación cultural”. “Las iniciativas de formación más estrechamente rela- cionadas con el desarrollo del capital humano se registraron con una frecuencia muy inferior”. Por otra parte, en la categoría de la enseñanza de informática, se detectó en el estudio un cambio pronunciado en cuanto a los receptores de este tipo de forma- ción, marcadamente favorable a los gestores, los profesionales liberales y los técnicos, después de 1985 (Betcherman 1994). Coinciden muchas tendencias contradictorias. Por ejemplo, hay algunos lugares de trabajo, como los hoteles, en los que la cogestión parece estar a la altura del discurso que la justifica. En otros, los trabajadores hacen más con las nuevas tecnologías de lo que podían o se les permitía hacer con las antiguas. En cual- quier caso, las tendencias asociadas con la reestructuración en la nueva economía, consisten en la sustitución de personas inteli- gentes por máquinas inteligentes, y en la utilización de máquinas para reducir y controlar las actividades de otras personas, sobre todo en el trabajo. La cuestión esencial no es la creación de empleo ni la formación en nuevas especializaciones informá- ticas. La cuestión es el control: las personas comienzan a estar controladas por sistemas informáticos cibernéticos. Este proceso debe invertirse antes de que los derechos democráticos y los derechos humanos fundamentales sean conculcados.

FINAL: TRABAJO Y TRABAJADORES

Perspectiva global del derecho internacional a la protección de la salud y la seguridad en el trabajo

La legislación sobre derechos humanos y la Carta de las
Naciones Unidas
La protección del derecho a la salud es uno de los principios constitucionales reconocidos en numerosos países. Además, existe un consenso internacional respecto a la necesidad de ofrecer un empleo saludable y seguro, que se refleja en numerosos docu- mentos internacionales sobre derechos humanos, en respuesta a los principios legales vigentes en numerosos países, incluidas las normas constitucionales sobre protección de la salud y la norma- tiva legal de ámbito nacional o local. Se crearon servicios oficiales de inspección para la prevención de accidentes de trabajo en Bélgica, en 1810; en Francia, en 1841; y en Alemania, en 1839
(seguidos de la implantación de las exploraciones médicas obliga- torias en 1845). La cuestión del “derecho” a la protección de la saludya la asistencia sanitaria se suscitó en torno al examen de la posibilidad de que Estados Unidos ratificase el Pacto Interna- cional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (por ejemplo, Grad y Feitshans 1992). La cuestión del derecho humano a la protección de la salud se ha abordado desde pers- pectivas más globales —aunque no siempre se han dado respuestas plenamente satisfactorias— en la Carta de las Naciones Unidas, en la Declaración Universal de Derechos Humanos, en los artículos 7 y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y en las normas adoptadas posteriormente por la OIT, la OMS y otras organiza- ciones internacionales vinculadas a las Naciones Unidas.

En la Carta de las Naciones Unidas, los estados contratantes manifiestan su propósito de “fomentar” el progreso económico y social, y unos “niveles de vida más elevados”, incluida, según el artículo 13 de la Carta, la protección de los derechos humanos. En un lenguaje que recuerda el de la carta constitucional de la OIT, promulgada en el Tratado de Versalles, en el artículo 55 de la Carta de la ONU se subraya expresamente la vinculación entre la “creación de unas condiciones de estabilidad y bienestar” para la paz y unos “niveles de vida más elevados”, y
“el respeto y observancia universales de los derechos humanos y las libertades fundamentales”. El debate en torno a la interpreta- ción de estos conceptos y a la cuestión de si los mismos comprendían la totalidad o una parte únicamente de los dere- chos constitucionales reconocidos de los Estados miembros de la ONU, fue objeto de una politización excesiva durante la era de la guerra fría.
No obstante, este grupo de documentos fundamentales adolece de una laguna, consistente en que sólo ofrecen un enun- ciado vagoroso de la protección de la vida, la seguridad de las personas y los derechos económicos al empleo, sin que aparezca una mención explícita de la salud y seguridad en el trabajo. Aunque en todos estos documentos se alude retóricamente a la garantía de un nivel de salud “adecuado” y a los correspon- dientes derechos humanos a la salud, resulta difícil obtener un consenso en torno a la calidad de la asistencia y a los “niveles de vida más elevados” para hacer efectiva la protección.

LA SALUD EN EL TRABAJO COMO • DERECHO HUMANO (II)

No es sencillo formular una definición de la salud laboral que refleje el alcance de las responsabilidades que gobiernos y empresas asumen en el marco del derecho internacional. La mejor formulación se ofrece en el Preámbulo de la Constitución de la OMS: “La salud es un estado de bienestar físico, mental y social pleno y no únicamente la ausencia de enfermedad”. El término “bienestar” es enormemente significativo, ya que se utiliza sistemáticamente, tanto en los documentos sobre dere- chos humanos, como en los acuerdos internacionales relativos a la salud. Igual importancia reviste la interpretación de la defini- ción misma; en efecto, la definición constituye, en sus propios términos, el reconocimiento de que la salud es la resultante del juego de una serie de factores interactivos: el bienestar físico, mental y social, cuyos componentes se valoran en función de un baremo idóneo del bienestar que es algo más que la “simple ausencia de enfermedad”. Aunque, por su naturaleza misma, este término no se asocia a unos baremos específicos de salud, es susceptible de interpretarse y materializarse en un contexto flexible de aplicación.
Por consiguiente, el fundamento jurídico de la aplicación de los derechos humanos internacionalmente reconocidos a la protección de la salud laboral en el lugar de trabajo desde la perspectiva de la seguridad personal, en el contexto de la protec- ción del derecho humano a la salud, constituye un importante conjunto de normas laborales internacionales. Permanece en pie, por lo tanto, la cuestión de determinar si el derecho de las personas a la salud y seguridad en el trabajo se inserta en el marco de los derechos humanos internacionales y, en caso afir- mativo, qué medios pueden utilizarse para lograr un nivel adecuado de salud y seguridad. Por otra parte, el desarrollo de nuevas formas de solucionar los problemas del cumplimiento constituirá el núcleo del esfuerzo por garantizar la protección de los derechos humanos en el siglo próximo.

LA SALUD EN EL TRABAJO COMO • DERECHO HUMANO (I)

“El disfrute del máximo nivel de salud posible es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano Los logros de cualquier Estado en la promoción y protección de la salud es importante para todos.” Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La universalidad es un principio fundamental del derecho inter- nacional. Las cuestiones planteadas en el ámbito de la salud y seguridad corroboran este concepto, ya que ningún trabajo está libre de los riesgos profesionales. De los estudios dedicados a los riesgos para la salud y seguridad derivados de distintos tipos de trabajo merecen citarse los de Corn 1992 y 1985; Faden 1985; Feitshans 1993; Nightingale 1990; Rothstein 1984; Stellman y Daum 1973; Weeks, Levy y Wagner 1991.
La amenaza universal que las condiciones de trabajo insalu- bres suponen para unos derechos humanos fundamentales como la vida y la seguridad ha sido reconocida, tanto en los convenios de la OIT, como en diversos documentos internacionales dedi- cados a los derechos humanos. Así, según el artículo 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada en
1948 (Asamblea General de las Naciones Unidas 1994): “Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”. En el preámbulo de la Constitución de la OIT se proclama que “la protección del trabajador contra las enfer- medades y lesiones sufridas en el empleo” constituyen condi- ciones necesarias para “Una paz universal y duradera”. Esto significa que, para la OIT, la mejora de las condiciones de vida y de trabajo constituyen un elemento fundamental de los derechos universales.
Como se ha evidenciado en una muestra recientemente reali- zada en la Secretaría de las Naciones Unidas en Nueva York, los trabajadores de la organización han sido secuestrados, tortu- rados, privados de libertad e incluso, asesinados por los terro- ristas. En la Resolución 1990/31 de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas se ponen de relieve estos peli- gros y se hace hincapié en la necesidad de aplicar los actuales mecanismos de protección de los derechos humanos a la salud y seguridad en el trabajo. Para estos profesionales, su función de servir de canales de comunicación para la protección de vidas humanas, y su dedicación a la tarea fundamental de la organiza- ción que los emplea, los expone a unos riesgos comparables, si no mayores que los demás trabajadores, sin la contrapartida de que los problemas de salud y seguridad se tomasen en considera- ción en la elaboración de sus programas de trabajo.
En los documentos internacionales de derechos humanos se proclama el derecho de todos los trabajadores a unas condi- ciones de trabajo seguras y saludables, tanto en la oficina, en el trabajo de campo y en otros lugares de trabajo, como en los desplazamientos hacia y desde el trabajo. Este principio, que informa los acuerdos internacionales sobre los derechos humanos en el marco de la salud y seguridad en el trabajo, ha sido recogido en la Carta de las Naciones Unidas de 1945
(Naciones Unidas 1994) y en la Declaración Universal de Derechos Humanos, desarrollado en los acuerdos internacionales sobre derechos humanos (como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales) y consagrado en los más importantes tratados relativos a los derechos humanos, como la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discri- minación contra la Mujer, adoptada en 1979 e incorporada, tanto a los principios de la OIT y de la OMS, como a diversos acuerdos regionales (véase posteriormente).

Sanciones

En esta misma sección dedicada a las medidas ejecutorias, se han visto varios ejemplos de las sanciones imponibles en el marco de la legislación sobre salud y seguridad en el trabajo. En algunos casos, los topes de las sanciones pecuniarias previstas son más altos que los establecidos en los códigos y leyes penales de ámbito más general.
Por otra parte, el abanico de posibles penas de privación de libertad suele ser mucho más amplio en los códigos y leyes penales generales.
En ciertos casos, se pueden imponer otros castigos, como la interdicción especial para el ejercicio de la profesión en la que se haya producido una muerte violenta. Asimismo, según el artí- culo L 263-3-1 del Código de Trabajo francés, modificado en 1976, en caso de producirse un accidente en una empresa en la que se hayan registrado violaciones graves o reiteradas de las normas de salud y seguridad, el tribunal puede requerir de la empresa la sumisión de un plan de normalización de las condi- ciones de trabajo; si la empresa incumple este requerimiento, el tribunal puede obligarla a poner en práctica cualquier otro plan aprobado por aquél.
Al igual que ocurre en otras áreas del derecho penal, existe la impresión de que las sanciones impuestas raras veces agotan todas las posibilidades ni alcanzan el valor máximo posible. Se dictan condenas de privación de libertad, aunque escasas, y se imponen multas que, sin embargo, pocas veces alcanzan el límite máximo permitido.
Debido, en gran medida, tanto a la escasa disponibilidad de información estadística sistematizada al respecto, como a la circunstancia de que, aparentemente, muy pocas reclamaciones relativas a cuestiones de salud y seguridad llegan a los tribunales, resulta extraordinariamente difícil evaluar, tanto desde una pers- pectiva global, como en términos comparativos, el efecto disua- sorio de la responsabilidad civil y penal. Resulta igualmente difícil determinar la importancia de las responsabilidades legales en la política de prevención, tanto voluntaria, como inspirada por la seguridad social. Sin embargo, esta circunstancia no priva a las acciones civiles y penales de su capacidad disuasoria.

Medios de defensa

Por regla general, en el procedimiento penal no se acepta como excusa la ignorancia de la ley. Por el contrario, se suele subrayar
la obligación de la empresa y del personal técnico y de supervi- sión de poseer los conocimientos necesarios.
Contrariamente a lo que sucede en las causas civiles, la circunstancia de que la negligencia o imprudencia de la víctima haya constituido una causa del accidente no se suele admitir como excusa. Por ejemplo, un tribunal suizo condenó en 1972 a un empresario por la electrocución de un trabajador que se encontraba cargando objetos metálicos en un camión situado debajo de una conducción eléctrica activada. El tribunal resolvió que, si bien el trabajador habría podido adoptar la precaución elemental de desconectar la corriente, correspondía al super- visor (en el caso de autos, a la empresa) la responsabilidad de garantizar la seguridad del trabajador realizando dicha operación.
Por otra parte, pueden existir diversas circunstancias atenuantes (como, por ejemplo, una hoja de servicios impecable) que los tribunales toman en consideración al graduar la sanción. Así, en un fallo dictado en Suiza en la causa seguida por un acci- dente causado por el insuficiente apuntalamiento de una zanja de desagüe, la circunstancia de que la empresa había querido ahorrar las horas de trabajo a los obreros retribuidos a destajo, aunque no fue admitida en la sentencia como eximente, sí lo fue como atenuante.

Deberes y obligaciones de los profesionales de la salud en el trabajo (I)

1. El objetivo principal de la medicina del trabajo es proteger la salud de los trabajadores y promover un medio ambiente de trabajo seguro y saludable. Para alcanzar este objetivo, los profesionales de la salud en el trabajo deben utilizar métodos válidos para evaluar los riesgos, proponer medidas preven- tivas eficaces y vigilar su cumplimiento. Deben también asesorar a las empresas sobre el cumplimiento de sus respon- sabilidades en el campo de la seguridad y la salud en el trabajo
y deben aconsejar con sinceridad a los trabajadores sobre la protección y la mejora de su salud en el trabajo. Los profesio- nales de la salud en el trabajo deben mantenerse en contacto directo con los comités de seguridad y salud, cuando existan.
2. Los profesionales de la salud en el trabajo deben esforzarse en todo momento por conocer a fondo el trabajo y el medio ambiente de trabajo, así como por mejorar sus competencias
y permanecer bien informados sobre los conocimientos técnicos y científicos, los riesgos laborales y los medios más eficaces para eliminar o reducir los riesgos existentes. Siempre que sea posible, deben realizar visitas periódicas y rutinarias a los lugares de trabajo y consultar a los trabajadores, los técnicos y la dirección sobre el trabajo que se realiza.
3. Los profesionales de la salud en el trabajo deben aconsejar a la dirección y a los trabajadores sobre los factores que pueden afectar a la salud de los trabajadores. La evaluación de los riesgos profesionales debe servir para formular una política de seguridad y salud en el trabajo y un programa de preven- ción adaptado a las necesidades de la empresa. Los profesio- nales de la salud en el trabajo deben proponer esa política basándose en los conocimientos científicos y tecnológicos disponibles, así como en su conocimiento del medio ambiente de trabajo. Deben asesorar también sobre un programa de prevención adaptado a los riesgos presentes en el lugar de trabajo que incluya, en su caso, medidas para controlar y vigilar los peligros para la seguridad y la salud en el trabajo, así como para reducir sus consecuencias en caso de producirse un accidente.

Principios básicos

Los tres apartados siguientes resumen los principios éticos en los que se basa el Código deontológico internacional para los profesionales de salud en el trabajo, elaborado por la Comisión Internacional de Medicina del Trabajo (CIMT):
El ejercicio de la medicina del trabajo debe ajustarse a las normas profesionales y los principios éticos más estrictos. Los profesio- nales de salud en el trabajo deben contribuir a mantener la salud
y el bienestar social de los trabajadores, individual y colectiva- mente. Asimismo, deben contribuir a proteger la salud del medio ambiente y de la sociedad en general.
Los profesionales de la salud en el trabajo tienen la obligación de proteger la vida y la salud de los trabajadores, respetando la dignidad humana y fomentando los principios éticos más elevados en las políticas y los programas para promover la salud en el trabajo. La integridad en la conducta profesional, la imparcialidad y la protección de la confidencialidad de los datos médicos y de la intimidad de los trabajadores forman parte de estas obligaciones.
Los profesionales de la salud en el trabajo son expertos que deben disfrutar de plena independencia profesional en el ejercicio de sus funciones. Deben adquirir y mantener las competencias necesarias para asumir sus obligaciones y exigir las condiciones que les permitan llevar a cabo sus tareas de acuerdo con la buena práctica y la ética profesional.

CODIGO DEONTOLOGICO • INTERNACIONAL PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN EL TRABAJO (III)

En general, las disposiciones legales definen los deberes y las obligaciones de estos profesionales. Las empresas son responsa- bles de la salud y la seguridad de sus trabajadores. Cada profe- sión tiene sus responsabilidades que están relacionadas con la naturaleza de sus obligaciones. Cuando se adopta un enfoque interdisciplinario en el que especialistas de distintas profesiones trabajan juntos, es importante que todos ellos se basen en unos principios éticos comunes y que conozcan las obligaciones, las responsabilidades y las normas profesionales de los demás. Los aspectos éticos requieren una atención especial, sobre todo cuando existan derechos que entran en conflicto, como el derecho a la protección del empleo y el derecho a la protección de la salud, el derecho a la información y el derecho a la confi- dencialidad o los derechos individuales y los colectivos.
Las disposiciones legales definen algunos de los requisitos que deben cumplir los profesionales de la salud en el trabajo y los servicios de medicina del trabajo. Uno de los requisitos básicos para una buena práctica de la medicina del trabajo es la plena independencia profesional, lo que quiere decir que los profesio- nales de la salud en el trabajo deben disfrutar de independencia en el ejercicio de sus funciones para poder emitir juicios y dar consejos sobre la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores de acuerdo con sus conocimientos y su experiencia. Existen unos requisitos básicos para una práctica aceptable de la medicina del trabajo. Algunas de estas normas de conducta se establecen en la legislación nacional e incluyen, en particular, el libre acceso al lugar de trabajo, la posibilidad de tomar muestras
y evaluar el medio ambiente de trabajo, realizar análisis de los puestos de trabajo y participar en las investigaciones después de un accidente, así como la posibilidad de consultar a las autori- dades competentes sobre la aplicación de las normas de segu- ridad y salud en el trabajo. Los profesionales de la salud en el trabajo deben tener asignado un presupuesto que les permita desempeñar sus funciones de acuerdo con unas prácticas correctas y el máximo nivel de profesionalidad. Estos recursos deben consistir en personal adecuado, formación y readaptación profesional, apoyo y acceso a información relevante y al nivel jerárquico adecuado.
Este código establece los principios éticos para el ejercicio de la medicina del trabajo. Los códigos deontológicos nacionales o las directrices para profesiones específicas pueden facilitar infor- mación más detallada sobre una serie de aspectos concretos. Al final de este documento se citan varios documentos sobre la ética en la medicina del trabajo. Las disposiciones de este código pretenden servir de orientación a todos aquellos que realizan actividades relacionadas con la salud en el trabajo y que cola- boran para mejorar el medio ambiente y las condiciones de trabajo. Su propósito es contribuir, en lo que respecta a la ética y la conducta profesional, al establecimiento de unas normas comunes para el trabajo en equipo y el enfoque interdiscipli- nario de la medicina del trabajo.
La decisión de elaborar este código deontológico se adoptó en el Consejo de la CIMT celebrado en Sydney en 1987. Los miembros del Consejo recibieron un borrador en Montreal y a finales de 1990 y principios de 1991 se llevó a cabo un proceso de consultas. El Código deontológico para los profesionales de la salud en el trabajo de la CIMT fue aprobado por el Consejo el
29 de noviembre de 1991. Este documento será sometido a revi- siones periódicas. Cualquier comentario que desee realizarse para mejorar su contenido puede remitirse al Secretario General de la Comisión Internacional de Medicina del Trabajo.

CODIGO DEONTOLOGICO • INTERNACIONAL PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN EL TRABAJO (II)

El objetivo de la medicina del trabajo es proteger la salud de los trabajadores y promover la creación y el mantenimiento de un medio ambiente de trabajo seguro y saludable, así como promover la adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores teniendo en cuenta su estado de salud. Los grupos más vulnerables y las poblaciones activas más desfavorecidas deben recibir una clara prioridad. La medicina del trabajo es esencialmente preventiva y debe ayudar a los trabajadores, indi- vidual y colectivamente, a proteger su salud en el trabajo. Por consiguiente, debe también ayudar a las empresas a garantizar unas condiciones y un medio ambiente de trabajo seguros y salu- dables, aspectos que constituyen los criterios de una gestión eficiente y que deben encontrarse siempre en las empresas correctamente gestionadas.
El campo de la medicina del trabajo es extenso y abarca la prevención de todos los problemas de salud que se originan en el trabajo, lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo, entre ellas las enfermedades profesionales, así como todos los aspectos referentes a las interacciones entre trabajo y salud. Los profesionales de la salud en el trabajo deben participar, siempre que sea posible, en el diseño de equipos, métodos y procedi- mientos para garantizar la seguridad y la salud en el trabajo, así como promover la participación de los trabajadores en estas actividades. Los profesionales de la salud en el trabajo tienen que desempeñar un papel importante en la promoción de la salud de los trabajadores y deben ayudarles a obtener y mantener su empleo a pesar de los problemas de salud o disca- pacidades que puedan sufrir. El término “trabajadores” se utiliza aquí en el sentido amplio de la palabra y abarca a todos los trabajadores, entre ellos los directivos y los trabajadores autónomos.
El enfoque de la medicina del trabajo es interdisciplinario e interprofesional. Estos profesionales tienen que asumir nume- rosas obligaciones y establecer relaciones complejas. Por lo tanto, es importante definir la función que llevan a cabo los profesionales de la salud en el trabajo y su relación con otros profesionales y con los interlocutores sociales en la esfera de la política y el desarrollo económico, social y sanitario. Para ello, es necesario establecer con claridad los principios éticos para los profesionales de la salud en el trabajo y las normas de su conducta profesional.

CODIGO DEONTOLOGICO • INTERNACIONAL PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN EL TRABAJO (I)

Algunos países han adoptado en los últimos diez años códigos
deontológicos para los profesionales de la salud en el trabajo, además de los códigos deontológicos para los médicos. Existen varias razones de este creciente interés por la ética en la medicina del trabajo, tanto a escala nacional como internacional.
Una de ellas es que cada vez se reconocen más las responsabi- lidades complejas y a menudo contrapuestas de los profesionales de la seguridad y la salud en el trabajo hacia los trabajadores, las empresas, la sociedad, las autoridades competentes y otros orga- nismos (autoridades sanitarias, laborales, judiciales y de segu- ridad social). Otra de las razones es el aumento del número de profesionales de la seguridad y la salud en el trabajo, como resul- tado de la creación, obligatoria o voluntaria, de los servicios de medicina del trabajo. Un tercer factor es la adopción de un enfoque interdisciplinario e intersectorial de la salud en el trabajo, que implica la creciente participación de especialistas de diversas profesiones en los servicios de medicina del trabajo.
A los efectos de este código, el término “profesionales de la salud en el trabajo” engloba a todas aquellas personas que, por su profesión, desarrollan actividades relacionadas con la segu- ridad y la salud en el trabajo, prestan servicios de medicina del trabajo o están implicadas en el ejercicio de la medicina del trabajo aunque sólo sea de manera ocasional. Existen numerosas disciplinas relacionadas con la salud en el trabajo, ya que ésta constituye un plano de contacto entre la tecnología y la salud que engloba aspectos técnicos, médicos, sociales y jurídicos. Entre los profesionales de la salud en el trabajo figuran médicos
y personal de enfermería, inspectores de fábricas, higienistas industriales, psicólogos del trabajo y especialistas en ergonomía, prevención de accidentes, mejora del medio ambiente de trabajo
e investigación sobre la seguridad y la salud en el trabajo. La tendencia consiste en utilizar las competencias de estos profesio- nales de la salud en el trabajo en el marco de un enfoque inter- disciplinario que algunas veces puede adoptar la forma de un equipo interdisciplinario.
Muchos otros profesionales de disciplinas como la química, la toxicología, la ingeniería, la protección frente a las radiaciones, la epidemiología, la salud ambiental, la sociología aplicada y la educación sanitaria pueden también participar de una forma u otra en las actividades relacionadas con la salud en el trabajo. También los funcionarios de los organismos públicos compe- tentes, las empresas, los trabajadores y sus representantes y el personal de primeros auxilios desempeñan una función esencial
e incluso pueden ser directamente responsables de la aplicación de las políticas y programas de salud en el trabajo, aunque por su profesión no sean especialistas en este campo. Finalmente, muchos otros profesionales, como abogados, arquitectos, fabri- cantes, ingenieros, expertos en cuestiones laborales, especialistas en la organización del trabajo, profesores de escuelas técnicas, universidades y otras instituciones, así como profesionales de los medios de comunicación, pueden desempeñar una función importante para mejorar el medio ambiente y las condiciones de trabajo.

Cuestión I: sistemas de selección, contratación y empleo (II)

En Estados Unidos, en la Ley de norteamericanos con discapacidades, no sólo se prohibe la discriminación de los trabaja- dores cualificados (esto es, los que poseen las cualificaciones y destrezas precisos para realizar las tareas básicas de un puesto de trabajo) por razones de discapacidad, sino que, además, se exige que las empresas realicen las acomodaciones razonablemente necesarias, que pueden consistir en la instalación de un determinado equipo, en la modificación de las tareas no esenciales para el puesto de trabajo o en la realización de cualquier otra modificación que no resulte injustificadamente onerosa para la empresa, con objeto de facilitar al discapacitado la realización de las tareas básicas del puesto. El objetivo de estas disposiciones es tanto tutelar los derechos de los trabajadores como “proteger”
a los peticionarios de adaptaciones. Según la experiencia norteamericana, el coste de la mayoría de las acomodaciones es relati- vamente bajo (menos de 50 dólares de Estados Unidos).
Derechos y obligaciones van de la mano. Los trabajadores tienen la obligación de poner en conocimiento de la empresa toda circunstancia que pueda afectar su capacidad de realizar el trabajo o atentar contra su seguridad o la de otras personas. Están obligados a exponer su situación y sus cualificaciones con honradez. En caso necesario, deben solicitar una acomodación razonable y aceptar la más adecuada a la situación, la más eficaz en función del coste y la menos agresiva para el lugar de trabajo, siempre que satisfaga sus necesidades.
Estos mismos derechos y obligaciones, y las implicaciones de los mismos, se abordan tanto en el Convenio de la OIT sobre la readaptación profesional y el empleo de las personas inválidas
(nº 159) como en la Recomendación nº 168. En el Convenio nº
159 se establece que, en ocasiones, puede ser necesario adoptar medidas positivas especiales encaminadas a lograr la igualdad efectiva de oportunidades y de trato entre los trabajadores invá- lidos y los demás trabajadores". Se añade que tales medidas “no deberán considerarse discriminatorias respecto de estos últimos”.

Cuestión I: sistemas de selección, contratación y empleo (I)

A pesar de que las obligaciones legales de los sindicatos se contraen específicamente a sus afiliados, estas organizaciones poseen una tradición, tan antigua como los sindicatos mismos, de lucha por la mejora de las condiciones de vida de los trabajadores, incluidos los discapacitados. No obstante, la aplicación de los principios de equidad en la selección, contratación y empleo adquiere especial relieve cuando se trata de trabajadores discapa- citados. Tanto los estereotipos negativos de la discapacidad como las barreras arquitectónicas, de comunicación y de otro tipo son causa de que los discapacitados se vean a menudo privados de sus derechos o de que sean objeto de prácticas discriminatorias.
Las listas básicas de derechos que figuran más adelante
(Figuras 17.4 a 17.7), aunque de una formulación sencilla, tienen profundas implicaciones para la igualdad de acceso al empleo de los trabajadores discapacitados. Estos, a su vez, tienen, como todos los trabajadores, determinadas obligaciones, como la de presentarse y plantear sus intereses, habilidades y destrezas, y sus expectativas en el centro de trabajo, de forma abierta e inequívoca.
En el proceso de selección, se debe evaluar a los solicitantes sobre la base de sus respectivas cualificaciones y destrezas
(Figura 17.4). Deben conocer perfectamente el puesto de trabajo para determinar su interés por el trabajo y su capacidad para realizarlo. Asimismo, una vez contratados, los trabajadores se deben juzgar y evaluar sobre la base de su rendimiento en el trabajo, al margen de cualquier sesgo producido por considera- ciones ajenas al trabajo. Los discapacitados deben disfrutar de igualdad de acceso a los beneficios del empleo y de idénticas posibilidades de promoción. En caso necesario, se deben realizar las adaptaciones razonablemente necesarias para que el discapa- citado pueda desarrollar las tareas propias del puesto. Estas adaptaciones pueden consistir, simplemente, en aumentar la altura de una mesa de trabajo, colocar una silla o añadir un pedal.

DERECHOS Y OBLIGACIONES: EL • PUNTO DE VISTA DE LOS TRABAJADORES (II)

En un medio ambiente de trabajo saludable, la empresa y los trabajadores velan por igual por la calidad del trabajo, la salud y la seguridad, y por el trato justo a todos los trabajadores. Los trabajadores se contratan con arreglo a su capacidad. Trabajadores y empresas colaboran en el mantenimiento de la salud y la seguridad y, si se produce una lesión o una discapacidad, tienen el derecho y la obligación de tratar de reducir los efectos sobre las personas y sobre en el lugar de trabajo. Aunque empresas y trabajadores tengan puntos de vista distintos, la asociación les permite alcanzar el objetivo de proteger la salud, la seguridad y la equidad en el trabajo.
El término derechos se suele confundir con el de derechos legales. En muchos países europeos, además de Japón y otras naciones, se han establecido sistemas de cuotas por los que se obliga a emplear determinados porcentajes de personas discapacitadas y se imponen multas a las empresas que no las aplican. En Estados Unidos, la Ley de norteamericanos con discapacidades (LAD) prohibe discriminar a los discapacitados en el trabajo y en la vida social. En la mayoría de los países existen leyes de salud y seguridad destinadas a preservar a los trabajadores de los métodos y condiciones de trabajo inseguros. Se han establecido diversos sistemas de seguridad social y de indemnización por accidentes de trabajo que ofrecen servicios médicos, sociales y, en ocasiones, también de rehabilitación profesional. Los derechos específicos de los trabajadores se pueden reconocer en los conve- nios colectivos y, de este modo, adquieren fuerza de ley.
Los derechos (y obligaciones) de los trabajadores en el ámbito del trabajo y la discapacidad están en función de la complejidad del ordenamiento jurídico, que varía de uno a otro país. A los fines del presente artículo, entendemos por derechos de los trabajadores, sencillamente, los derechos legales o morales que redundan en su interés en relación con el desarrollo de una acti- vidad productiva en un medio ambiente de trabajo seguro y no discriminatorio. Las obligaciones se identifican con los deberes que los trabajadores tienen consigo mismos, con sus compañeros
y con la empresa de contribuir eficazmente a la productividad y la seguridad en el lugar de trabajo.
En el presente artículo, los derechos y obligaciones de los trabajadores se insertan en el contexto de cuatro cuestiones rela- cionadas con la discapacidad: 1) selección y contratación;
2) salud, seguridad y prevención de la discapacidad; 3) recupera- ción del trabajador discapacitado, incluidas la rehabilitación y la reincorporación al trabajo después de la lesión; 4) integración plena del trabajador en el lugar de trabajo y en la sociedad. La actividad sindical en estos campos comprende la organización y la defensa de los derechos de los trabajadores discapacitados, bien propugnando la promulgación de leyes de ámbito nacional, bien por otras vías; la reivindicación y protección de los dere- chos de dichos trabajadores mediante su inclusión en los conve- nios colectivos; la educación de los afiliados y de las empresas sobre los problemas de la discapacidad y sobre los derechos y obligaciones derivados de la gestión de la discapacidad; la cooperación con la dirección en la difusión de los derechos y obligaciones asociados a la gestión de la discapacidad; la presta- ción a los trabajadores discapacitados de los servicios necesarios para incorporarse o integrarse en mayor medida en la población activa; y, si todos los demás esfuerzos fracasan, bien la iniciación de una solución amistosa o contenciosa de los conflictos, bien la promoción de la adopción de medidas legislativas de protección de los derechos.

DERECHOS Y OBLIGACIONES: EL • PUNTO DE VISTA DE LOS TRABAJADORES (I)

Históricamente, las personas discapacitadas han experimentado tremendos obstáculos para incorporarse a la población activa, y las víctimas de accidentes de trabajo afectadas por alguna una discapacidad se han visto abocadas al desempleo, con sus secuelas negativas de orden sociológico, social y financiero. Aún hoy, los discapacitados no están proporcionalmente representados en la población activa, ni aún en los países que disfrutan de la legislación más progresista en materia de derechos civiles y fomento del empleo, a pesar de los esfuerzos que se realizan en el ámbito internacional para mejorar su situación.
Existe ahora una mayor conciencia de los derechos y necesi- dades de los trabajadores discapacitados, y se tiene una idea más clara de la gestión de la discapacidad. Los sistemas de indemni- zación de los trabajadores y de seguridad social diseñados para la protección de las rentas son ahora comunes en los países industrializados. El mayor coste producido por la administración de esos programas ha permitido establecer la base económica para la promoción del empleo de los discapacitados y la rehabili- tación de los trabajadores lesionados. Al mismo tiempo, los discapacitados se han asociado para reivindicar sus derechos y la integración en todos los aspectos de la vida social, incluida la población activa.
Los sindicatos de numerosos países han prestado un decidido apoyo a estos esfuerzos. Las empresas mejor informadas reco- nocen la necesidad de conceder a los discapacitados un trato equitativo y han adquirido conciencia de la necesidad de proteger la salud en el lugar de trabajo. Se han desarrollado el concepto de gestión de la discapacidad y la política de abordaje de los problemas relacionados con la discapacidad en el lugar de trabajo. Los sindicatos, a los que corresponde parte del mérito de la aparición de estos conceptos, continúan desempeñando una función importante.
Según la Recomendación de la OIT sobre la readaptación profesional y el empleo de personas inválidas (nº 168), “las orga- nizaciones de trabajadores deberían adoptar una política desti- nada a promover la formación y del empleo adecuados de las personas inválidas, en un pie de igualdad con los otros trabaja- dores”. Se propugna igualmente que las organizaciones de trabajadores participen en la formulación de políticas nacio- nales, cooperen con los profesionales y las organizaciones espe- cializados en la rehabilitación y promuevan la integración y la rehabilitación profesional de los trabajadores discapacitados.
En el presente artículo se examina el problema de la discapa- cidad en el lugar de trabajo desde la perspectiva de los derechos
y obligaciones de los trabajadores y se describen las funciones específicas que los sindicatos desempeñan en la promoción de la integración de los discapacitados en el trabajo.

En muchos países, los servicios orientados a facilitar el acceso al trabajo de los discapacitados

En muchos países, los servicios orientados a facilitar el acceso al trabajo de los discapacitados son complejos, engorrosos y resis- tentes al cambio, a pesar de la evidencia acumulada decenio tras decenio de que el cambio se impone.
Un modo renovado de tratar con las empresas tendría enormes posibilidades de transformar profundamente la situa- ción, al modificar radicalmente la posición de un protagonista clave: la empresa.
Se asiste a un debate de alcance entre la administración pública y la comunidad empresarial sobre el sentido de los cambios que los agentes sociales deben inevitablemente emprender en los próximos veinte años. Por ejemplo, las empresas lanzan la Iniciativa Empresarial Europea contra la Exclusión Social, varias grandes empresas del Reino Unido se asocian en Tomorrow’s Company para replantearse sus rela- ciones con la sociedad británica, y el Employers Forum on Disa- bility se convierte en una más de las diversas iniciativas de las empresas británicas dedicadas a resolver los problemas de igualdad y diversidad.
Las empresas tienen una gran tarea por delante para que la cuestión de la discapacidad ocupe el lugar que le corresponde por imperativo ético y empresarial; a su vez, los servicios de rehabilitación necesitan una nueva filosofía en la que se replan- teen sus relaciones de trabajo con todos los agentes sociales, con el objeto de facilitar a las empresas la tarea de materializar la igualdad de oportunidades.

Efectos del trabajo por turnos sobre la salud (I)

La mayoría de los problemas de salud que aquejan a las personas que trabajan por turnos se asocian a la calidad del sueño de que disfrutan durante el día después de un turno de noche y, en menor medida, al descanso anterior al inicio del turno de mañana. Como el funcionamiento de los ritmos circadianos es tal que el organismo está preparado para la actividad diurna y el reposo nocturno, al finalizar un turno de noche, el cuerpo no se encuentra, en general, perfectamente predispuesto para el sueño. También pueden influir otros factores. En efecto, la luz natural puede perturbar el sueño, y el nivel de ruidos es mayor durante el día que por la noche. Así, la mayoría de los trabajadores del turno de noche se quejan del ruido de los niños y del tráfico. Además, algunos trabajadores nocturnos interrumpen su descanso diurno para comer en familia, y otros deben reducir las horas de sueño para realizar las labores domésticas y cuidar de los hijos. En un estudio de una muestra de trabajadores nocturnos (Knauth 1983) se halló que la duración del reposo nocturno se había reducido a seis horas. Aunque existen acen- tuadas variaciones de una a otra persona, seis o menos horas de sueño son insuficientes para muchos seres humanos (Williams y cols. 1974). Específicamente, al cabo de numerosas jornadas consecutivas de trabajo nocturno, se suele producir un déficit acumulado de sueño que tiene repercusiones tanto en la producti- vidad como en la vida social (Naitoh y cols. 1974), así como en la posibilidad de un mayor riesgo de accidentes. Asimismo, diversos estudios electroencefalográficos han revelado que la calidad del sueño diurno también se resiente (Knauth 1983).
El déficit de sueño se puede producir al cabo de una semana de trabajo por turnos, tanto nocturno como matutino. La propensión a prolongar el sueño durante el fin de semana después de una semana de trabajo en el turno de mañana parece reflejar una mayor necesidad de reposo.

Variables intervinientes (III)

En un estudio realizado por Härmä y cols. (1988a, b), la aptitud física se reveló como un factor propicio a una mayor tole- rancia del trabajo por turnos. Según un estudio de seguimiento realizado con un diseño de muestras apareadas, el grupo de participantes que intervino regularmente en un programa de cuatro meses informó de una reducción significativa de la sensa- ción general de fatiga, sobre todo durante la permanencia en el turno de noche, así como de una disminución de los síntomas musculoesqueléticos y una prolongación de las horas de sueño.
En algunos estudios se ha establecido una relación entre la “flexibilidad de los hábitos de sueño” y la “capacidad para superar la somnolencia”, evaluadas según el cuestionario desarrollado por Folkard y cols. (1979; 1982), y una mayor tolerancia del trabajo por turnos (Wynne y cols. 1986; Costa y cols. 1989; Vidacek y cols. 1987). Sin embargo, otros estudios (como el de Bohle y Tilley, 1989), no han confirmado esta relación.

Otras variables capaces de influir en la tolerancia del trabajo por turnos son el “compromiso con el trabajo por turnos”, definido como el modo en que las personas programan su vida (Folkard y cols. 1979; Minors y Waterhouse 1981), y el “estilo de afrontamiento” de las personas que trabajan por turnos (Olsson y cols. 1987; Olsson y Kandolin 1990).
Además de las características individuales, los factores ambien- tales parecen ser determinantes de la magnitud de los problemas que presentan las personas que trabajan por turnos. Küper y cols. (1980) y Knauth (1983) hallaron que los trabajadores por turnos que veían frecuente o sistemáticamente frustrados sus intentos de dormir de día por causa del ruido se quejaban con mayor frecuencia de problemas nerviosos y gastrointestinales que los que experimentaban poca o ninguna perturbación del sueño.

Variables intervinientes (II)

En numerosas investigaciones realizadas mediante cuestiona- rios se ha establecido que los efectos adversos del trabajo por turnos se incrementa con la edad y que el grupo crítico de edad es, en promedio, el comprendido entre los 40 y los 50 años (Foret
y cols. 1981; Koller 1983; Åkerstedt y Torsvall 1981). Con los años, resulta cada vez más difícil dormir durante el día. Asimismo, existen indicios de que la adaptación de los ritmos circadianos a las exigencias del trabajo por turnos es más lenta en los trabajadores de edad madura que en los más jóvenes
(Härmä y cols. 1990; Matsumoto y Morita 1987).
El sexo y el embarazo son dos variables que, aunque debatidas frecuentemente, no han sido aún suficientemente investigadas en estudios longitudinales. Rutenfranz y cols. (1987) han estudiado la literatura existente y llegado a la conclusión de que los ritmos circadianos de hombres y mujeres reaccionan de la misma forma a la alternancia de las fases de trabajo y sueño en relación con el trabajo nocturno. No obstante, es preciso tomar en consi- deración dos aspectos: el ciclo menstrual y la carga adicional del cuidado de los hijos y las labores domésticas.
Si bien algunos autores hablan de una mayor frecuencia de los trastornos menstruales en grupos de mujeres que realizan trabajos por turnos en comparación con las que trabajan de día
(Tasto y cols. 1978; Uchata y Sasakawa 1982), la homogeneidad de estos grupos de trabajadoras por turnos y con horario de día resultaba dudosa. Pokorski y cols. (1990) estudiaron la sensación de incomodidad experimentada por un grupo de mujeres que trabajaban en tres turnos durante las tres fases del ciclo mens- trual: premenstrual, menstrual y posmenstrual. Las diferencias entre estas fases eran más significativas que las que se daban entre los turnos de mañana, tarde y noche.
El cuidado de los hijos en el hogar reducía el tiempo dedicado al sueño y al ocio por las enfermeras que trabajaban por turnos. Un estudio realizado por Estryn-Behar en 120 mujeres empleadas permanentemente en el turno de noche reveló que el período medio de sueño al final de un turno de noche era de 6 horas 31 minutos en las mujeres sin hijos, de 5 horas y 30 minutos en las mujeres con hijos mayores, y de 4 horas y 55 minutos en las mujeres con hijos pequeños (Estryn-Behar y cols. 1978). Sin embargo, según un estudio realizado en un grupo de mujeres policías, las mujeres con hijos tenían una actitud más favorable hacia el trabajo por turno que las demás (Beermann y cols. 1990).

Variables intervinientes (I)

Según Härmä (1993), la tolerancia del trabajo por turnos varía sensiblemente de una persona a otra, lo que puede obedecer a la presencia de un gran número de posibles variables. Como se ilustra en la Figura 43.1, algunas diferencias individuales que pueden influir en la tensión que sufren quienes trabajan por turnos son las diferencias de fase y amplitud del ciclo circadiano, la edad, el sexo, la situación de embarazo, la aptitud física y la flexibilidad para conciliar el sueño, y la capacidad para superar la somnolencia.
Mientras que para algunos autores (Andlauer y cols. 1979; Reinberg y cols. 1988; Costa y cols. 1989; Knauth y Härmä 1992) existe una correlación entre una mayor amplitud de los ciclos circadianos y una menor frecuencia de problemas de salud, otros investigadores aseguran que este factor no supone una mayor facilidad de ajuste al trabajo por turnos (Costa y cols. 1989, Minors y Waterhouse 1981), ni aun después de tres años de trabajo (Vidacek y cols. 1987).
Existen dos importantes dimensiones de la personalidad que parecen estar asociadas a los ritmos circadianos: la inclinación
“matutina” o “vespertina” y la introversión o extroversión
(Kerkhof 1985). La inclinación “matutina” o “vespertina” se puede establecer mediante cuestionarios (Horne y Östberg
1976; Folkard y cols. 1979; Torval y Åkerstedt 1980; Moog
1981) o midiendo la temperatura corporal. Los individuos de condición matutina (“alondras”), caracterizados por una secuencia de fases adelantada de la temperatura corporal, se acuestan y despiertan antes que la mayoría de las personas, mientras que los individuos vespertinos (“búhos”) presentan una secuencia de fases retrasada en el ritmo circadiano y suelen acos- tarse y despertarse más tarde. La condición de “alondra” sería más ventajosa para los turnos de mañana, y la pertenencia al grupo de los “búhos” lo sería para los turnos de noche. Sin embargo, algunos autores señalan que un porcentaje despropor- cionadamente elevado de quienes abandonan el trabajo por turnos son del tipo matutino (Åkerstedt y Fröberg 1976; Hauke y cols. 1979; Torsvall y Åkerstedt 1979). Tanto Bohle y Tilley (1989) como Vidacek y cols. (1987) han hallado una rela- ción entre la condición matutina y la tolerancia decreciente del trabajo por turnos. En cambio, otros investigadores (Costa y cols. 1989) informan de hallazgos opuestos a éste. En este sentido, es de subrayar que la mayoría de los estudios se han centrado exclusivamente en “alondras” y “búhos” muy caracte- rizados, que, en total, constituyen únicamente el 5 % de la población.

Efectos combinados de los factores relacionados con el lugar de trabajo

Algunos trabajadores sometidos al sistema de turnos se encuen- tran además expuestos a otros riesgos en el lugar de trabajo, como los causados por agentes tóxicos o por trabajos que exigen un gran esfuerzo físico o mental. Sin embargo, se han dedicado muy escasos estudios a los problemas producidos por la conjunción del trabajo por turnos y la existencia de unas condiciones de organización, ambientales y de trabajo desfavorables, en las que los efectos negativos del trabajo por turnos pueden deberse, no sólo al desfase entre los ritmos circadianos y las condiciones de vida, sino también a las condiciones de trabajo adversas que pueden asociarse al trabajo por turnos.

La presencia de uno o más factores de riesgo en el lugar de trabajo, como ruidos, condiciones climáticas desfavorables, iluminación deficiente, vibraciones, etc., es en ocasiones más frecuente en los sistemas de tres turnos de trabajo, los sistemas irregulares y los turnos de noche que en los sistemas de sólo dos turnos y en el horario de trabajo diurno.

MEDICION DEL EFECTO DE UNA EXPOSICION

La epidemiología mide la aparición de enfermedades y cuantifica las asociaciones entre enfermedades y exposiciones

Tiempo total de la exposición.

El tiempo total de exposición es la suma de todos los períodos de tiempo asociados con la exposición y se expresa en unidades de tiempo. Esta medida resulta atractiva por su simplicidad. Sin embargo, los efectos en la salud deben relacionarse, no sólo con la duración de la exposición química, sino también con la intensidad de dicha exposición
(concentración o dosis, por ejemplo).
Es evidente que la utilidad de una medida para resumir la exposición depende del peso que asigne a la duración de la exposición, al nivel de exposición o a ambas. Por consiguiente, diferentes medidas pueden producir diferentes resultados (Walker y Blettner 1985). Lo ideal es que la medida seleccionada se base en un conjunto de hipótesis justificables en relación con el mecanismo biológico postulado sobre la asociación del agente o la enfermedad objeto del estudio (Smith 1987). Sin embargo, este procedimiento no siempre es posible. Muchas veces se desconoce el efecto biológico de la duración de la exposición o la concentración del agente estudiado. En este contexto, el uso de diferentes medidas de la exposición puede ser útil para sugerir un mecanismo por el cual la exposición ejerce su efecto.
Cuando no existen modelos contrastados para evaluar la exposición, se recomienda utilizar distintas medidas de la exposi- ción acumulada durante toda la vida laboral para estimar el riesgo. Este enfoque facilitará la comparación de los resultados obtenidos por distintos estudios.