sábado, 30 de junio de 2012

Conclusiones de REHABILITACION Y PERDIDA • AUDITIVA INDUCIDA POR EL RUIDO*

Como se ilustra en la Figura 17.3, la percepción que tanto las personas afectadas por una pérdida auditiva de origen profesional como sus allegados tienen de su situación constituye un factor clave en los casos de minusvalía. En los métodos de rehabilitación que se describen en el presente estudio se ha tenido muy en cuenta dicho factor.
No obstante, la aplicación concreta de estos métodos es una función del contexto sociocultural específico, dado que la percepción de estos fenómenos puede variar de uno a otro. Incluso en el contexto sociocultural en que se desarrollaron las técnicas anteriormente descritas puede ser preciso introducir modificaciones significativas. Por ejemplo, el programa desti- nado a las personas afectadas por una pérdida auditiva de origen profesional y a sus cónyuges (Getty y Hétu 1991) se ensayó con una población de varones afectados.
Probablemente se precisarían estrategias diferentes en el caso de una población de mujeres afectadas, sobre todo si se toman en consideración las distintas funciones que varones y mujeres desempeñan en las relaciones conyugales y paternofiliales (Hétu, Jones y Getty 1993).
Sería igualmente preciso introducir modificaciones ad hoc en otros contextos culturales distintos del norteamericano, en el que se desarrollaron los métodos. Con todo, el esquema conceptual propuesto (Figura 17.2) puede servir para orientar eficazmente cualquier medida de rehabilitación de las personas afectadas por una pérdida auditiva de origen profesional.
Por otra parte, si este tipo de medidas se aplican en gran escala, contribuyen en gran medida a prevenir la propia pérdida auditiva. De hecho, los aspectos psicosociales de la pérdida audi- tiva de origen profesional dificultan tanto la rehabilitación (Figura 17.3) como la prevención.
Además de que la percepción distorsionada de los problemas de audición demora su reconocimiento, la ocultación del problema por parte de los individuos seriamente afectados refuerza la impresión generalizada de que se trata de un fenó- meno infrecuente y relativamente inocuo, incluso en los lugares de trabajo más ruidosos. Esto impide que tanto las empresas como los trabajadores expuestos al riesgo perciban la pérdida auditiva producida por el ruido como un grave problema de salud; y es la causa de que no exista una conciencia real de la necesidad de adoptar medidas de protección en los lugares de trabajo más ruidosos.
Por otra parte, las personas que ya padecen una discapacidad auditiva y que reconocen el problema son ejemplos ilustrativos de la gravedad de la situación. Por tanto, la rehabilitación debe constituir el primer paso de una política de prevención.

viernes, 29 de junio de 2012

Vida familiar (III)

Los resultados del programa, recogidos al final de la fase experimental, pusieron de relieve que los participantes y sus cónyuges eran más conscientes de su problema auditivo y se mostraban más confiados en poder superarlos. En efecto, los trabajadores habían adoptado algunas medidas, incluido el uso de audífonos, que revelaban su padecimiento auditivo a su círculo social y su necesidad de ayuda para tratar de mejorar la comunicación.
Un estudio de seguimiento realizado con el mismo grupo de personas al cabo de cinco años de su participación en el programa demostró que éste había servido, efectivamente, para inducir a los participantes a buscar soluciones. El estudio puso igualmente de relieve que la rehabilitación es un proceso complejo, que requiere varios años de esfuerzo antes de que los afectados estén en condiciones de valerse de todos los medios disponibles para reintegrarse en la sociedad. En la mayoría de los casos, este proceso de rehabilitación precisa unos seguimientos periódicos.

jueves, 28 de junio de 2012

Vida familiar (II)

La solución de esta crisis de relación precisa el esfuerzo de ambos miembros de la pareja, que necesitan:

• información sobre el origen auditivo del problema;
• apoyo psicosocial;
• aprendizaje del empleo de medios complementarios de comunicación.

Sobre la base de estos datos, se ha elaborado un programa de rehabilitación destinado a los pacientes y a sus cónyuges (Getty y Hétu 1991, Hétu y Getty 1991a). Su objetivo es fomentar la investigación de la solución de los problemas provocados por la pérdida auditiva, teniendo en cuenta la pasividad y la margina- ción social característicos de los aquejados por la misma.
Puesto que el estigma que la sordera produce es la causa principal de este tipo de comportamientos, era imprescindible crear un entorno propicio para la recuperación de la autoestima, que indujese a las personas afectadas a buscar decididamente solu- ciones a sus problemas de audición.
El estigma de la sordera sólo se puede borrar si se convence a los demás de que se es una persona normal a pesar del déficit auditivo. Los trabajadores consultados sobre la ayuda más efec- tiva que se puede prestar a los compañeros con deficiencias auditivas han sugerido que el medio más eficaz para alcanzar este objetivo consiste en conocer a otras personas con idénticos problemas. Sin embargo, es preciso que estos contactos tengan lugar fuera del lugar de trabajo, precisamente para evitar el riesgo de que el estigma se acentúe (Hétu, Getty y Waridel 1994).
Esta realidad se ha tenido en cuenta en el desarrollo del programa de rehabilitación anteriormente mencionado, y las reuniones con los afectados tuvieron lugar en un servicio de salud comunitario (Getty y Hétu 1991). La selección de los participantes constituía uno de los elementos fundamentales del programa, dadas la pasividad y la automarginación de la población destinataria del programa. Por tanto, varias enfermeras de empresa se reunieron inicialmente con los aquejados por la pérdida auditiva y con sus cónyuges en el domicilio de éstos. Al término de la conversación, centrada en los problemas de audición y sus efectos, se invitó a las parejas a participar en una serie de cuatro reuniones semanales vespertinas de dos horas de dura- ción. Las reuniones se desarrollaron según un calendario rígido, centrado en los objetivos de información, apoyo y formación establecidos en el programa. Los participantes fueron posterior- mente objeto de un seguimiento dirigido a facilitar su acceso a los servicios audiológicos y a las prótesis auditivas. Tres meses después de la última reunión semanal, tuvo lugar otro encuentro con los participantes.

miércoles, 27 de junio de 2012

Vida familiar (I)

La familia es el escenario principal de la expresión de los problemas producidos por la pérdida auditiva de origen profe- sional (Hétu, Jones y Getty 1993). La aparición de una autoi- magen negativa es el principal resultado de la pérdida auditiva, por lo que los afectados procuran enmascarar su problema en sus relaciones sociales agudizando la atención o esquivando las situa- ciones especialmente difíciles. Estos esfuerzos y la ansiedad que producen crean la necesidad de desahogarse en el ámbito familiar, en el que la necesidad de ocultar la situación personal es menos acuciante. Por esto, los afectados suelen trasladar sus problemas a los familiares y tienden a coaccionarles para que se adapten a sus problemas de audición. Con ello se impone un pesado gravamen al cónyuge y al resto de la familia, que se resienten al tener que repetir las cosas, oír la televisión a todo volumen y “tener que ponerse siempre al teléfono”. El cónyuge se ve sometido, además, a serias limitaciones en la vida social de la pareja y a otras importantes restricciones en la vida familiar. La pérdida de audición empobrece la convivencia y la intimidad, genera tensiones, malentendidos y conflictos, además de perturbar las relaciones con los hijos.
Las dificultades auditivas y los problemas de comunicación no solamente perjudican la intimidad, sino que, además, su percepción por parte de los afectados y de su entorno familiar (elementos 5 y 6 de la Figura 17.3) genera frustración, enfado y resentimiento (Hétu, Jones y Getty 1993). Los afectados suelen negarse a reconocer su deficiencia y no atribuyen sus problemas de comunicación a un déficit auditivo. Esto les lleva a trasladar sus dificultades a los familiares, en vez de procurar una adaptación mutuamente satisfactoria. Por su parte, el cónyuge suele percibir el problema como una negativa a comunicarse y como una modificación del carácter de la persona afectada. La situa- ción puede desembocar en reproches y acusaciones mutuos y, finalmente, al aislamiento, la soledad y la tristeza, sobre todo para el cónyuge que no padece la insuficiencia.

sábado, 9 de junio de 2012

Etica

En el último artículo, escrito por Vineis, se plantean los aspectos éticos de la investigación epidemiológica. En esta introducción debemos recordar que la epidemiología es una disciplina que, por definición, está orientada a la prevención. Los aspectos éticos específicos relacionados con la protección de los trabajadores y la población en su conjunto exigen el reconocimiento de que:

• Los estudios epidemiológicos realizados en entornos profesionales no deben en ningún caso retrasar las medidas preventivas en el lugar de trabajo.
• La epidemiología del trabajo no estudia factores relacionados con el estilo de vida, sino situaciones en las que el trabajador poco o nada puede hacer para controlar la exposición. Esto implica un compromiso particular con la prevención eficaz y la divulgación inmediata de información a los trabajadores y a la opinión pública.
• La investigación descubre peligros para la salud y facilita los conocimientos necesarios para adoptar medidas preventivas. También deben considerarse los problemas éticos de no realizar una investigación cuando ésta es factible.
• La notificación a los trabajadores de los resultados de los estu- dios epidemiológicos es una cuestión tanto ética como metodo- lógica en la comunicación de riesgos. Los estudios para evaluar la posible repercusión y eficacia de la notificación deben recibir una elevada prioridad (Schulte y cols. 1993).

viernes, 8 de junio de 2012

Estadística

El artículo sobre estadística de Biggeri y Braga y el título de este capítulo indican que los métodos estadísticos no pueden sepa- rarse de la investigación epidemiológica, y ello por dos motivos:
(a) unos conocimientos adecuados de estadística pueden constituir una valiosa ayuda para diseñar correctamente una investigación y (b) la estadística y la epidemiología comparten un patrimonio común y toda la base cuantitativa de la epidemiología se funda- menta en la noción de probabilidad (Clayton 1992; Clayton y Hills 1993). En muchos de los restantes artículos de este capítulo, se evalúan evidencias empíricas y evidencias de relaciones causales hipotéticas utilizando argumentos probabilísticos y diseños adecuados de los estudios. Por ejemplo, se insiste en la necesidad de estimar el riesgo como medida de interés, como tasas o riesgos relativos, y de construir intervalos de confianza en torno a esos estimadores, en lugar de realizar pruebas estadísticas de probabilidad (Poole 1987; Gardner y Altman 1989; Greenland 1990). Se incluye una breve introducción al razonamiento esta- dístico utilizando la distribución binomial. La estadística debe ser la compañera inseparable del razonamiento científico. Pero no sirve de nada si una investigación no se diseña y desarrolla correctamente. Los estadísticos y epidemiólogos son conscientes de que la elección de los métodos determina el objeto de nuestras observaciones y la extensión de las mismas. Por consiguiente, la elección cuidadosa del diseño tiene una importancia crucial para garantizar la validez de las observaciones.

jueves, 7 de junio de 2012

Diseño y validez de los estudios (V)

El tiempo y las variables relacionadas con el tiempo, como la edad de riesgo, la fecha natural, el tiempo transcurrido desde la contratación, el tiempo transcurrido desde la primera exposición y la duración de la exposición, así como el tratamiento de estas variables en la etapa del análisis, son algunas de las cuestiones metodológicas más complejas en la epidemiología del trabajo, que no se abordan en este capítulo, aunque el lector puede remitirse a dos importantes y recientes referencias metodológicas
(Pearce 1992; Robins y cols. 1992).

miércoles, 6 de junio de 2012

Diseño y validez de los estudios (IV)

Cuando se considera la confusión, tiene que estimarse su dirección y su posible repercusión, sobre todo cuando no se dispone de datos suficientes para controlarla. Por ejemplo, el tabaquismo es un importante factor de confusión que siempre debe tenerse en cuenta en la epidemiología del trabajo. Sin embargo, cuando no se dispone de datos sobre el consumo de tabaco (como suele ocurrir en los estudios de cohortes), es poco probable que el tabaco pueda explicar un aumento considerable del riesgo en un grupo profesional. Este problema se ha descrito con elegancia en un artículo de Axelson (1978) y se comenta más a fondo en otro de Green- land (1987). En los estudios que se han publicado con datos detallados sobre la profesión y el tabaquismo, este factor de confusión no parece distorsionar demasiado las estimaciones de la asociación entre cáncer de pulmón y profesión (Vineis y Simonato 1991). Es más, el hecho de que se sospeche la exis- tencia de una confusión no siempre invalida las asociaciones. Por otra parte, los investigadores corren también el riesgo de extraer conclusiones erróneas por la existencia de sesgos de observación y selección que no se han detectado y, en conse- cuencia, éstos deben recibir la misma importancia que las posibles variables de confusión a la hora de diseñar un estudio (Stellman 1987).

martes, 5 de junio de 2012

Control de calidad preanalítico

El esfuerzo dedicado a conseguir una buena exactitud y precisión en el laboratorio se pierde si las muestras no han sido recogidas en el momento adecuado, han sufrido contaminación, se han deteriorado durante el transporte o han sido etiquetadas de forma inadecuada o incorrecta. Es rechazable asimismo la toma de muestras invasiva sin el cuidado adecuado de los materiales necesarios. Aunque la toma de muestras no suele estar bajo el control directo del analista del laboratorio, un programa completo de calidad del control biológico debe tener en cuenta estos factores, y el laboratorio ha de cuidar de que las jeringas y los envases de muestras estén libres de contaminación y se tengan instrucciones claras acerca de la técnica de muestreo y la conser- vación y transporte de las propias muestras. Actualmente se reco- noce la importancia del momento correcto de la toma de muestras dentro del turno o de la semana de trabajo en función de la toxicocinética del agente evaluado y su dependencia de la toxicocinética del material (ACGIH 1993; HSE 1992); esta infor- mación se debe poner a disposición de los profesionales sanitarios responsables de la recogida de las muestras.

lunes, 4 de junio de 2012

Evaluación de calidad externa

Una vez que el laboratorio ha dejado claro que puede obtener resultados con la precisión adecuada, el siguiente paso consiste en confirmar la exactitud de los valores medidos, es decir, la aproxi- mación de estos con el valor real de la muestra. Resulta difícil realizarlo por los propios medios, aunque puede conseguirse participando en un plan externo de evaluación de la calidad. Se trata de algo habitual en la práctica química clínica desde hace tiempo, si bien todavía no se ha extendido en relación con el control biológico, salvo en el caso del análisis de plomo en sangre, para el que existen planes desde el decenio de 1970 (p. ej., Bullock, Smith y Whitehead 1986). La comparación de los resul- tados analíticos propios con los procedentes de otros laboratorios, que hayan analizado muestras del mismo lote, permite evaluar la exactitud conseguida. Se dispone de diversos planes nacionales e internacionales de evaluación de la calidad. Muchos de ellos acogen favorablemente la participación de nuevos laboratorios, ya que la validez de la media de los resultados (tomada como medida de la concentración real) aumenta con el número de participantes. Cuando éstos son muchos, aumenta además la capacidad para analizar la actuación de cualquiera de ellos en relación con su método analítico y puede advertirse, por tanto, sobre posibles alternativas. En algunos países se exige la participación en un plan de este tipo para obtener la acreditación como laboratorio. La OMS (1981) ha publicado directrices para el diseño y la realización de planes de evaluación de calidad externa.
En ausencia de planes de ese tipo, se puede comprobar la exactitud utilizando materiales certificados de referencia, que existen en el mercado para determinados análisis. Las muestras distribuidas por los planes de evaluación de calidad externa tienen las ventajas siguientes: (1) el analista no conoce previamente el resultado, (2) se presentan diversas concentraciones, y (3) al no tenerse que emplear métodos analíticos definitivos, los materiales utilizados son más baratos.

domingo, 3 de junio de 2012

Control de calidad interno

La calidad de los resultados analíticos depende de la precisión del método seguido en la práctica, la cual depende a su vez del seguimiento estricto de un protocolo concreto. Lo mejor para evaluar la precisión es incluir “muestras de control de calidad” a intervalos regulares durante una serie analítica. Si se están practicando análisis de plomo en sangre, por ejemplo, pueden introducirse esas muestras cada seis u ocho muestras reales de los trabajadores. Cuando los métodos analíticos son más estables, puede reducirse el número de las muestras de control. En el caso del análisis de plomo en sangre, dichas muestras se preparan a partir de 500 ml de sangre (humana o bovina), a la que se añade plomo inorgánico; luego se almacenan en fracciones individuales
a baja temperatura (Bullock, Smith y Whitehead 1986). Antes de utilizar cada lote, se analizan 20 fracciones en series separadas en diferentes ocasiones para establecer el resultado medio de ese lote, así como su desviación estándar (Whitehead 1977). Con los dos valores obtenidos se traza un diagrama de control de Shewhart (Figura 27.2). En él se representan luego los resultados del análisis de las muestras de control de calidad incluidas en las siguientes series. El analista utiliza entonces reglas de aceptación
o de rechazo de una serie analítica, según que los resultados de las muestras se sitúen dentro de dos o tres desviaciones estándar
(DE) de la media. Westgard y cols. (1981) han propuesto una secuencia de reglas, validadas mediante aplicaciones informá- ticas, para su aplicación a las muestras de control. Este método de control de calidad se describe en los libros de texto de química clínica; en Whitehead (1977) se muestra un método sencillo para la aplicación de la garantía de calidad. Hay que resaltar que estas técnicas dependen de la preparación y el análisis de muestras de control de calidad, independientemente de las muestras de cali- bración utilizadas en cada proceso analítico.
Este método se puede adaptar a una gama de ensayos de control biológico o de control del efecto biológico. Los lotes de muestras de sangre o de orina se pueden preparar añadiendo el tóxico o el metabolito a medir. También se pueden preparar fracciones de sangre, suero, plasma u orina y conservarlas congeladas o liofilizadas para la determinación de enzimas o de proteínas. En todo caso, hay que evitar el riesgo de infección del analista por muestras de sangre humana.
El seguimiento estricto de un protocolo concreto y de las reglas de aceptabilidad es un primer paso fundamental en cualquier programa de garantía de calidad. Todo laboratorio debe estar preparado para comentar su actuación en cuanto al control de calidad y a la evaluación de la calidad con los profesionales sanitarios que lo utilizan, así como para investigar los hallazgos sorprendentes o inusuales.

sábado, 2 de junio de 2012

Selección del método

Existen varios textos que presentan los métodos analíticos disponibles para el control biológico. Aunque constituyen una guía útil, el analista tiene ante sí un intenso trabajo si quiere conseguir datos de calidad adecuada. En cualquier programa de garantía de calidad es fundamental la elaboración de un protocolo de laboratorio en el que se especifique con detalle todo lo relacionado con la fiabilidad, la exactitud y la precisión. De hecho, la acreditación nacional de los laboratorios de química clínica, toxicología y medicina legal suele depender de la calidad de sus protocolos. La preparación de un protocolo adecuado exige mucho tiempo. Al establecer un método nuevo, a menudo es más rentable obtener de otro laboratorio existente un protocolo que haya demostrado ya su valía, por ejemplo, mediante validación en un programa internacional establecido de garantía de calidad. Para aplicar una técnica analítica específica, como la cromato- grafía en fase gaseosa en lugar de la cromatografía líquida de alta resolución, puede ser recomendable buscar otro laboratorio con un buen historial y que utilice ese mismo método. Para ello puede acudirse a publicaciones existentes o a los organizadores de distintos planes nacionales de evaluación de la calidad.

viernes, 1 de junio de 2012

Admisibilidad de los casos (II)

Yassi (1983) elaboró un informe basado en una conferencia dictada por el profesor Weiler en Toronto. A continuación se reproducen algunas de las observaciones de Weiler, citadas por Yassi:

“La Ley de indemnización por enfermedades profesionales y accidentes de trabajo ha funcionado razonablemente bien respecto a la cobertura de la incapacidad producida por accidentes; sin embargo, no puede afirmarse lo mismo de las enfermedades profesionales. Mientras que, incluso en los casos más complicados de lesiones provocadas por acci- dentes, el cheque tarda alrededor de un mes en enviarse, la resolución de las reclamaciones por cáncer se demora, por término medio, unos siete meses (igual que en las reclama- ciones por enfermedad del sistema respiratorio). Sólo se desestima una pequeña proporción de las reclamaciones por lesiones (en torno al 2 %); por el contrario, la tasa de desesti- mación de las reclamaciones por enfermedad grave supera el 50 %”.
Particularmente sorprendente es la baja tasa de comuni- cación del cáncer de origen profesional: “Menos del 15 % de la cifra estimada de casos de cáncer de origen profesional se comunica a la Junta”.

La necesidad de demostrar la existencia de una relación causal entre una enfermedad y la actividad laboral (esto es, un agente tóxico reconocido o una enfermedad incluida en la lista oficial) constituye un grave obstáculo para los trabajadores que reclaman indemnización. En la actualidad, en la mayoría de los países industrializados, los sistemas de indemnización por enfer- medad profesional y accidente de trabajo compensan menos del
10 % de los casos de enfermedad profesional y, en la mayoría de los casos, se trata de enfermedades relativamente leves, como la dermatitis. Además, en la mayoría de los casos incluidos en el 10 % que finalmente se indemniza, los pagos sólo se realizan una vez establecida por vía contenciosa la procedencia de la reclamación (Burger 1989).
El problema reside, en parte, en que la legislación vigente puede establecer las que se han denominado “barreras artificiales” al pago de la indemnización por enfermedad profesional. Estas barreras pueden consistir, por ejemplo, en la exigencia de que, para ser indemnizable, la enfermedad sea típica de un lugar de trabajo y no una patología surgida “en el curso normal de la vida”, que el padecimiento figure en una lista específica de enfermedades, que no se trate de una enfermedad infecciosa, o que la reclamación de indemnización se formule dentro de un plazo perentorio a partir de la exposición y no desde la fecha de diagnóstico (Burger 1989).

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