Los supuestos asegurados

En el sistema de seguro de accidentes, los casos asegurados, o siniestros, son los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Se consideran relacionados con el trabajo los accidentes in itinere y los ocurridos con ocasión del manejo de cualquier equipo. Los criterios determinantes de la cobertura de un siniestro son los siguientes:

• Pertenencia a un grupo asegurado;
• Producción de una lesión corporal en virtud de un accidente relacionado con el trabajo;
• Ejercicio de una actividad amparada en el seguro en el momento de la producción del accidente o de la enfermedad; consideran actividades amparadas las que tienen una vincula- ción estrecha con la relación laboral;
• Un accidente o enfermedad producidos por una actividad amparada por el seguro.

La culpa del asegurado no enerva su derecho. Sin embargo, si las únicas causas sustantivas del accidente son imputables a la esfera no profesional —por ejemplo, si el siniestro se produce mientras el sujeto se halla bajo los efectos del alcohol o en el curso de una disputa violenta—, la cobertura no se hace efec- tiva. Tampoco se aplica ésta si las lesiones, aun habiéndose producido durante el desarrollo de una actividad asegurada, son el resultado de un problema de salud anterior; esto se aplica

especialmente a los ataques cardíacos y las luxaciones de discos intervertebrales.
Las enfermedades profesionales (esto es, las reconocidas médi- camente como producidas por causas específicas a las que deter- minados grupos de trabajadores están expuestos en mayor medida que el resto de la población) figuran en una lista oficial. Si surge información nueva respecto a una enfermedad no incluida en esta última, las entidades aseguradoras pueden reco- nocer, no obstante, la indemnización.

Ambito de la protección del seguro Los asegurados

Disfrutan de la cobertura del sistema de seguro de accidentes los trabajadores y el personal en formación. La cobertura se concede con independencia del sexo, la edad, el estado civil, la naciona- lidad, el nivel de remuneración y la antigüedad en el empleo. Es igualmente independiente de que la empresa haya o no contra- tado con la entidad aseguradora y de que se encuentre al corriente del pago de las primas.
Los trabajadores a domicilio y los empleados en sectores de trabajo doméstico disfrutan del seguro por imperativo legal, al igual que las personas que reciben rehabilitación por cuenta de un organismo de la seguridad social y que los trabajadores de algunos sectores. Los restantes trabajadores se pueden incor- porar voluntariamente al sistema.
En el sistema de seguro de accidentes agrario están ampa- rados obligatoriamente los trabajadores, y los empleadores y los cónyuges de estos últimos.
En el seguro de accidentes en el sector público están incluidos, aparte de los trabajadores, muchos otros grupos, como los alumnos en edad preescolar y escolar y los universitarios (aunque no los funcionarios ni los militares). También disfrutan de cobertura las personas que realizan una labor de interés público y los reclusos que trabajan. Una gran parte de los beneficiarios de este ramo del seguro están exentos del pago de las primas, que es asumido por la administración federal, estatal o local.

Prevención (III)

Las entidades aseguradoras plantean a los trabajadores y sus empresas cuestiones relativas a la seguridad en el lugar de trabajo y les mantienen informados y motivados para mejorar la prevención. La labor de prevención se ha centrado últimamente en la pequeña y mediana empresa.
Los servicios de inspección técnica de las entidades aseguradoras también asesoran a los trabajadores sobre los riesgos para la salud y la seguridad en el trabajo. A este respecto, adquiere especial relieve la cooperación con los comités de empresa, como representantes de los intereses de los mismos. Los trabaja- dores deben participar y aportar su experiencia en la organización del entorno de trabajo. A menudo, la solución práctica de los problemas de seguridad pasa por intensificar su participa- ción. El aumento del nivel de seguridad puede redundar en una mayor motivación de los trabajadores y una mayor satisfacción en el trabajo, con efectos positivos en la productividad.
Los servicios de inspección técnica de las entidades aseguradoras realizan inspecciones rutinarias de los centros de trabajo e investigan los casos de accidente o de enfermedad profesional. Pueden realizar diversas mediciones y evaluaciones de los peligros en presencia, con objeto de proponer las medidas de prevención correspondientes. Los resultados de estas mediciones, del análisis de los lugares de trabajo y de sus problemas, junto con la experiencia acumulada por la medicina del trabajo, se recopilan aplicando modernos sistemas informáticos y se aplican a la mejora de la prevención.
Las entidades aseguradoras cuentan con centros de prueba especializados en la verificación de toda clase de equipos y elementos de seguridad. Los resultados de estas pruebas y el asesoramiento prestado por los fabricantes y operadores de equipos técnicos les aportan una información pormenorizada que más tarde aplican en la labor práctica de prevención en los centros de trabajo e incorporan a las normas nacionales, euro- peas e internacionales.
Las Berufgenossenshaften han realizado, promovido o financiado por su cuenta numerosos proyectos de investigación que responden a necesidades y aplicaciones prácticas y que han contribuido a mejorar la protección de la salud y la seguridad en el trabajo.
En interés de las empresas y de sus trabajadores, el esfuerzo de las entidades aseguradoras en el campo de la prevención de accidentes se orienta a ordenar las medidas de protección de la salud y la seguridad en el trabajo de la forma más eficiente y económica posible. Las estrategias de aplicación deben tener igualmente un carácter eminentemente práctico. También se supervisa la efectividad del esfuerzo de prevención.

Prevención (II)

de prevención incorporado en el sistema:
Las Berufgenossenshaften cursan instrucciones —que tienen fuerza de ley para los asegurados y las empresas— para la prevención de accidentes en determinada áreas de riesgo. Están autorizadas para imponer sanciones (multas) a los que vulneren sus instrucciones, basadas en la experiencia adquirida y actuali- zadas continuamente en función del desarrollo tecnológico.
Cada entidad aseguradora cuenta con sus propios servi- cios especializados de supervisión, que además asesoran a las empresas. Los equipos están integrados por monitores

especialmente cualificados —sobre todo, ingenieros y cientí- ficos— apoyados por especialistas en otras disciplinas aplicables en el sector de actividad en cuestión. Las competencias de los servicios de inspección se extienden, desde la prestación de asesoramiento relativo a las normas de obligado cumplimiento hasta el cierre parcial de una planta en caso de riesgo grave para la salud.
Las entidades aseguradoras ofrecen a los médicos de empresa y a los especialistas en cuestiones de seguridad asesoramiento, formación, información y asistencia en el trabajo. Los especia- listas internos en seguridad laboral prestan un valioso asesora- miento a los servicios de inspección. Esta cooperación de ámbito sectorial, al hacer posible la detección anticipada de los peligros de accidente y de los riesgos sanitarios de origen profesional, permite adoptar medidas de prevención.
Los servicios de inspección de las entidades aseguradoras veri- fican si las empresas cumplen su obligación de contratar médicos del trabajo y especialistas en seguridad. Algunas asocia- ciones sectoriales cuentan con sus propios equipos al respecto, que ponen a disposición de las empresas afiliadas que carecen de ellos.
La formación y educación continua de los responsables de aplicar las normas de seguridad laboral en los centros de trabajo es, básicamente, responsabilidad de las entidades aseguradoras. Los programas de formación se ajustan a las necesidades de los distintos sectores. Estos programas se diseñan y estructuran en función de los diversos niveles de responsabilidad en la empresa
a los que están dirigidos. Muchas compañías de seguro de acci- dentes cuentan con centros de formación propios.

Prevención

La labor de prevención descansa en varios principios. El sistema de seguro de accidentes, que soporta los costes de los accidentes relacionados con el trabajo y las enfermedades profesionales en lo que atañe a la rehabilitación y la indemnización, debe, ante todo, poseer la capacidad de prevenir las lesiones en la medida de lo posible. Las empresas deben ser conscientes de que, aunque el seguro de accidentes se haya subrogado en sus obligaciones directas frente a los trabajadores, siguen siendo responsables de la salud y la seguridad en el trabajo. La vinculación entre el seguro
y la prevención de accidentes debe mostrar a todas las partes interesadas —especialmente a las empresas— que la inversión en la seguridad del lugar de trabajo es rentable, básicamente en el aspecto humano —al evitar sufrimientos a las personas—, pero también desde el punto de vista económico, a través de la reduc- ción de las primas del seguro de accidentes y de los costes causados por las lesiones a la empresa. La estructuración del sistema por sectores económicos y la implicación de los agentes interesados en el marco de la autonomía de gestión ha generado un considerable bagaje de experiencia en el campo de la preven- ción y ha promovido la aceptación y motivación de los afectados. Esta íntima relación entre el seguro de accidentes y la prevención marca la diferencia entre el sistema alemán y los existentes en la mayoría de los otros países, en los que la inspección de la segu- ridad en el trabajo suele encomendarse a funcionarios públicos. Por supuesto, también en Alemania se inspecciona oficialmente la seguridad en el lugar de trabajo, al margen de la supervisión realizada por los servicios de las entidades aseguradoras. Pero ambos servicios se complementan y colaboran entre sí. Las competencias de los órganos de inspección públicos (inspección de los lugares de trabajo) van más allá de los servicios de supervi- sión técnica a cargo de las entidades del seguro de accidentes
(regulación de la jornada de trabajo, protección de grupos de alto riesgo, como los jóvenes y las mujeres embarazadas, protección ambiental).
El mandato conferido legalmente al sistema de seguro de acci- dentes en materia de prevención se limita a las premisas básicas, concediéndose a los órganos de autogestión de las entidades respectivas una amplia autonomía en los detalles, especialmente por lo que respecta a las características específicas, dentro de los distintos sectores, aplicables a centros de trabajo concretos o conjunto de las instalaciones.

Pagos indebidos (I)

La expresión “pagos indebidos” designa aquéllos a los que el beneficiario no tiene derecho o que superan su derecho. Puede darse un exceso de pago por error del asegurador, del beneficiario
o de un tercero, o deberse a fraude del beneficiario o de un tercero. La obligación del beneficiario de devolver el exceso depende a veces de las circunstancias; en particular, de la culpabi- lidad del beneficiario. Este puede:

• Haber inducido al pago indebido por actuación fraudulenta, negligente, o incumplimiento de la obligación de suministrar información.
• Haber sido inocente de la causa del pago indebido, pero cono- cedor de su recepción, y haber dejado de informar deliberada
o negligentemente al asegurador.
• Haber sido inocente de cualquier colaboración a la causa del pago indebido y desconocedor del mismo.

Algunas reglas sobre indemnización por accidentes de trabajo disponen que el asegurador podrá recuperar los pagos inde- bidos, aunque no necesariamente en todas las circunstancias. Cuando la legislación calla en esta materia, los pagos indebidos pueden recuperarse según los principios legales generales, aunque no en todas las circunstancias. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones el exceso de pago no es recuperable si fue conse- cuencia de un error cometido por el asegurador o si el benefi- ciario no ha inducido a error.

Suspensión de las prestaciones

Hay varias disposiciones sobre la suspensión de pagos periódicos. Ejemplos corrientes son la ausencia del solicitante de la incapa- cidad de la jurisdicción durante un período en que se requiere asistencia médica, la negativa injustificada a recibir asistencia médica, la cohabitación de una persona superviviente a su cargo con otra persona y la prisión del beneficiario. El alcance de la suspensión no siempre está claro en la legislación. Cuando se utilizan términos que indican suspensión, sin utilizar a su vez cualquier otro términos que signifique “supresión” o ausencia del derecho, dicha suspensión implica simplemente que se aplazan los pagos, pero permaneciendo intacto el derecho, por lo que los atrasos se pagan al final del período de suspensión. Sin embargo, otras veces se utilizar términos o palabra que implican “supre- sión” de derechos, o se advierte por otros indicios del contexto que no deben pagarse prestaciones en ningún momento por el período de suspensión.