Financiación y régimen jurídico de las primas (I)

Existen sustanciales diferencias entre las tres áreas del sistema de seguro de accidentes (del trabajo, agrario y del sector público), tanto con respecto a su financiación como al régimen jurídico de las primas. El análisis siguiente se limita al seguro de accidentes de trabajo.
Los costes del sistema de accidentes de trabajo se financian casi exclusivamente con las primas que abonan las empresas. Los ingresos atípicos generados por las demandas de resarcimiento por daños y perjuicios deducidas contra terceros (en especial, por accidentes de circulación), las plusvalías gene- radas por las ventas de activo fijo, los recargos por morosidad y las multas) tienen relativamente poca importancia. Ha de mencionarse en este punto que el sistema funciona sin la ayuda financiera del Estado. Los ingresos se recaudan y se aplican con el exclusivo fin de satisfacer las obligaciones legales, con expresa exclusión del ánimo de lucro.
Las primas aplicables a cada empresa se calculan sobre la base de los salarios de los trabajadores que generan obligación (o bien de los ingresos del trabajo o de la suma asegurada de la empresa). Se tienen especialmente en consideración la frecuencia de accidentes y la amenaza latente de éstos en el sector de actividad y en la empresa. Se distinguen tres niveles:
El primer nivel de primas se establece agrupando uno o más sectores económicos y confiándolos a una única entidad asegu- radora, que actúa como grupo de riesgo común. Por ejemplo, se producen más y más graves siniestros en la construcción que en la fabricación de herramientas de precisión; por consiguiente, la prima media en una entidad aseguradora del primero de esos dos sectores será bastante mayor que la aplicada en una entidad del segundo de ellos.
En el segundo nivel, corresponde al de la entidad asegura- dora, de que se trate, los distintos oficios afiliados a ella —como pueden ser los albañiles, los techadores y los vigilantes en el caso de la construcción— se clasifican, a su vez, en función de la frecuencia de los accidentes que sufren. La división global de los oficios en grupos de riesgo se traduce en unas tablas de riesgo específicas de la entidad aseguradora. Sobre esta base se evalúa
a cada empresa concreta, después de asignar sus diversos segmentos a los correspondientes grupos de riesgo. Las tablas de riesgo se actualizan a partir de encuestas estadísticas quinque- nales de los costes y la frecuencia de los accidentes. Los grupos de riesgo permiten diferenciar la cuantía de las primas corres- pondientes a los diversos oficios de una misma asociación secto- rial.

Pago de pensiones y otras prestaciones por fallecimiento a los sobrevivientes

El cónyuge viudo, los huérfanos y, en determinadas circunstancias, los padres, tienen derecho a percibir una pensión al fallecer el asegurado de resultas de un accidente o enfermedad relacio- nado con el trabajo. Así se compensa la pérdida del sustento económico ocasionada por el fallecimiento. El cálculo se basa, como en las pensiones por accidente, en los ingresos devengados,
y la cuantía se gradúa en función de las necesidades de los supervivientes (por ejemplo, si el fallecido ha dejado únicamente viuda o también hijos; o si sobreviven huérfanos de un solo progenitor o de ambos). Se tienen en cuenta los ingresos y prestaciones sustitu- torias devengados, salvo por lo que respecta a los huérfanos menores de 18 años. En este último caso, se aplica el principio de la restitución de la pérdida y tan sólo las personas efectivamente a cargo del fallecido perciben la prestación en la cuantía proporcional requerida.
Además de las pensiones de los sobrevivientes, se abonan los gastos de traslado y de entierro.

Las pensiones de viudedad se extinguen si el beneficiario contrae nuevo matrimonio; en este supuesto, se abona una suma
a tanto alzado igual al doble de la pensión anual.

Indemnización mediante el pago de pensiones Pensiones del seguro

El sistema de seguros concede pensiones a los afectados por las secuelas de un accidente de trabajo o una enfermedad profe- sional. Estas pensiones sólo se conceden al finalizar el proceso de rehabilitación y presuponen la pérdida definitiva de la capacidad para generar ingresos (en general, al menos en un 20 %) durante un período de tiempo mínimo (más de trece semanas desde que se produce el accidente de trabajo). Su cuantía se calcula en función de la reducción de la capacidad de generar ingresos y de los ingresos anuales devengados).
La determinación del grado de pérdida de esta capacidad se rige por el principio de la “clasificación abstracta de la lesión”. Por consiguiente, lo que se toma en consideración no es el lucro cesante (los salarios no percibidos), sino la pérdida de la capa- cidad para generar ingresos en el mercado de trabajo producida por un accidente laboral o una enfermedad profesional. La esti- mación de dicha pérdida está en función, básicamente, de la gravedad del problema de salud, que, a su vez, se determina sobre la base de un informe médico. Este sistema contribuye a minimizar los gastos de administración y mantiene en un mínimo asimismo las cargas tanto del asegurado como de su empresa. En la mayoría de los casos, la clasificación abstracta de la lesión opera de forma que la situación económica global del trabajador no es peor que antes del siniestro asegurado. En muchos casos, incluso, su situación mejora en cierta medida, en cuanto que la pensión contribuye al resarcimiento de los daños intangibles. La aplicación de los principios de “rehabilitación antes que pensión” y de clasificación abstracta de las lesiones reduce el riesgo de que los asegurados desarrollen una “menta- lidad de pensionista”. Aun cuando persistan los problemas de salud, éstos se sienten alentados a buscar un trabajo retribuido.
El principio de la clasificación abstracta de las lesiones se pondera mediante la aplicación de unos determinados factores de evaluación del daño, con el fin de garantizar en todos los casos el pago de una indemnización adecuada.
La segunda base de cálculo de las pensiones viene dada por los ingresos anuales devengados, que se definen como la suma de todos los salarios e ingresos por trabajo autónomo deven- gados por el asegurado durante el ejercicio precedente. Los ingresos anuales deben reflejar el nivel de vida que el asegurado tuviese al producirse el accidente.
En ciertas circunstancias, las pensiones por incapacidad se pueden capitalizar total o parcialmente

Prestaciones en metálico

En el curso de rehabilitación, la empresa está obligada a conti- nuar abonando el salario del trabajador asegurado durante el período inicial de la incapacidad laboral (un mínimo de seis semanas según el convenio colectivo). A partir de entonces, la entidad aseguradora abona una “prestación sustitutoria” mien- tras dura la rehabilitación médica. Por regla general, esta prestación por incapacidad tiene una cuantía igual al salario neto percibido en el momento del accidente, deducidas las retenciones correspondientes a la cotización del trabajador a la seguridad social y al seguro de desempleo (en la actualidad, casi un 13 %). Durante la rehabilitación profesional, se abona una prestación temporal sustitutoria del salario, que es algo menor que la presta- ción por incapacidad. Ambas prestaciones tienen por objeto mantener los ingresos de los asegurados y sus familias. El mante- nimiento del pago de las primas a los otros ramos del sistema de seguridad social evita que se produzcan déficit de cobertura.

Puntuación según la experiencia (I)

En muchos regímenes, la prima a pagar por la empresa difiere de la cotización normal para la clase o subclase a la que pertenece la empresa por tener en cuenta la experiencia en reclamaciones de esa empresa en comparación con otras. Este procedimiento recibe el nombre de “puntuación según la experiencia”. Con frecuencia recibe también el nombre de “puntuación según los méritos”, pero este último no parece correcto, ya que la diferencia de cotizaciones no guarda relación alguna conocida con ningún tipo de mérito. Generalmente, la fórmula para calcular las diferencias utiliza la experiencia de costes de reclamaciones, pero puede incluir otros factores, como la frecuencia de las reclamaciones. A veces, se supone un coste mínimo en casos de muerte. Las pequeñas empresas suelen ser excluidas de los planes de puntuación según experiencia; y cuando se incluyen, se les aplican variaciones menores de la puntuación.

La puntuación según la experiencia es normal en los regí- menes administrados por compañías de seguros. Se utiliza también a veces en regímenes de seguros sociales con indemnización por accidentes de trabajo; su uso en estos regímenes ha ganado terreno en los últimos años, pero sustancialmente es incompatible con la justificación de su creación. Una gran ventaja del régimen de seguros sociales consiste en que en la adjudicación de reclamaciones pueden evitarse los procesos contradictorios, mientras que el uso de la puntuación según la experiencia priva al régimen de esa ventaja.

En los regímenes administrados por compañías de seguros, la puntuación según experiencia suele aplicarse a todos los gastos hechos con motivo de una reclamación. A veces ocurre lo mismo en los regímenes de seguros sociales, pero en algunos de éstos la puntuación según experiencia se limita a las prestaciones mone- tarias. No se aplica a los gastos de ayuda médica o de rehabilita- ción. La finalidad es minimizar el uso de procesos contra- dictorios para llegar a decisiones sobre esos gastos.

Ingresos y clasificación

La mayoría de los regímenes de indemnización por accidentes de trabajo utilizan clasificaciones industriales y establecen primas o cotizaciones para cada clase o subclase de actividad industrial. La clasificación puede hacerse por referencia al producto finaloa las tareas que desempeñan los trabajadores. La clasificación por el producto final es más fácil desde el punto de vista de la adminis- tración y adjudicación. La clasificación por referencia a las tareas de los trabajadores puede incrementar la complejidad de la audi- toría, en particular cuando algunos trabajadores desempeñan varias tareas.
Una vez establecida la cotización de la empresa, suele adoptar la forma de porcentaje de la nómina. En jurisdicciones en las que hay un tope en el salario de referencia, suele aplicarse ese mismo tope máximo a la cantidad a pagar por trabajador a efectos de cotización. Por ejemplo, puede exigirse a una empresa que pague 2 unidades monetarias por 100 unidades de nómina, hasta un máximo de 50.000 unidades, por trabajador y año. En general, las cotizaciones se revisan anualmente. Aun siendo normal la cotización en forma de porcentaje de la nómina, a veces se utilizan métodos alternativos, como la prima por el valor estimado de los activos o por el precio de los bienes vendidos. Algunos regímenes reciben un subsidio parcial del gobierno.

Equilibrio de las cuentas

El primer paso para diseñar un sistema de financiación consiste en establecer un criterio de equilibrio de las cuentas, de modo que los ingresos y gastos agregados sean aproximadamente iguales a lo largo del tiempo. En regímenes gestionados por compañías de seguros se supone que esto se hace mediante el ajuste de las primas, por lo que los ingresos reflejarán la expe- riencia de costes de las reclamaciones. En regímenes de seguros sociales, la legislación suele exigir que las cuentas se equilibren de la misma manera, pero con frecuencia hay presiones políticas para reducir el nivel de las primas o cotizaciones y después equili- brar los gastos con las cotizaciones aprobadas. A no ser que el gobierno resista esas presiones, el conflicto permanente entre la legislación y las presiones políticas causa una continua fricción en la administración del régimen y las decisiones sobre adjudicación. Puede también hacer que aumente el endeudamiento.