Decisiones iniciales

Las decisiones iniciales tomadas en respuesta a una reclamación corresponden a veces a las empresas, pero más corrientemente son tomadas por los aseguradores. Cuando el régimen es admi- nistrado por compañías de seguros, la decisión inicial puede ser de aceptación o rechazo de la reclamación u oferta hecha por el reclamante, o bien puede consistir en una oferta del asegurador, que a su vez puede ser aceptada o rechazada por el reclamante. Normalmente, el acuerdo se alcanza mediante negociación. En algunas jurisdicciones existen disposiciones para impedir que las compañías de seguros puedan forzar un acuerdo a la baja, rete- niendo los pagos periódicos de la prestación. Cuando no hay acuerdo, el caso puede presentarse ante un tribunal u otro órgano de reconocimiento inicial del derecho.

Cuando el régimen es de seguros sociales, el órgano que reco- noce el derecho es a la vez el órgano asegurador. En este sistema, y como parte de la filosofía esencial del mismo, no se concibe que el trabajador discapacitado se vea obligado a concluir un acuerdo desde una posición de debilidad. Por ello el sistema prevé un rápido reconocimiento de los derechos estable- cidos. Si se acepta una reclamación, pero las prestaciones conce- didas son menores que las demandadas por el solicitante, deben pagarse aquéllas mientras dure la tramitación del recurso del reclamante.

Las decisiones iniciales suelen basarse en los documentos que obran en el expediente. La gestión y el renococimiento del derecho se hallan fuertemente centralizados en los regímenes administrados por compañías de seguros y en algunos regímenes de seguros sociales. Por su parte, en los sistemas descentralizados de gestión y reconocimiento, el órgano que reconoce las presta- ciones recibe los medios de prueba y alegaciones de primera mano, valorando a la vez la veracidad de las mismas. Por este y otros motivos, se han descentralizado algunos regímenes de seguros sociales.

En algunos regímenes de seguros sociales no suele darse audiencia en el reconocimiento inicial aunque ésta esté expresa- mente prevista por la ley. En otros por el contrario mantiene el trámite de audiencia. Sin embargo, en los regímenes adminis- trados por las compañías de seguros, regidos por el principio contradictorio, es normal el trámite de audiencia cuando el reconocimiento inicial se hace por los Tribunales, a no ser que el empresario, o su asegurador, estén de acuerdo con la solicitud del trabajador, o en caso de desacuerdo, éste se halla resuelto. Algunas jurisdicciones disponen de sistemas de mediación para la solución de estos conflictos. Sin embargo permitir o requerir la mediación previa, cuando una de las partes se ve menosca- bada en su poder de negociación por necesitar las prestaciones o recursos económicos, puede suponer un perjuicio evidente para los derechos del trabajador. Si un sistema pretende garantizar la continuidad de recursos económicos para el solicitante, sin necesidad de acudir a una asistencia legal profesionalizada, se requiere ineludiblemente que el sistema garantice un reconocimiento inmediato del derecho. Esto es aún más importante cuando el retraso en el reconocimiento de los derechos puede perjudicar la rehabilitación del trabajador.

Un problema frecuente en la toma de decisiones iniciales lo constituyen los sistemas de remisión o referencia. De acuerdo con estos sistemas, la persona que recibe las reclamaciones tiene una capacidad limitada de decisión, por lo que las decisiones de alguna complejidad han de remitirse a alguien que no cuenta con información y argumentos de primera mano. Corrientemente, las decisiones sobre una misma reclamación han de remi- tirse a personas diferentes, con el consiguiente riesgo de malentendidos, errores e incongruencias. Los sistemas de remisión son una de las principales causas de retrasos, derroche, perjuicios terapéuticos, injusticias y deterioro de las posibilidades de rehabilitación.