Admisibilidad de los casos (I)

Como se ha indicado anteriormente, las estadísticas nacionales reflejan variaciones en la admisibilidad de los distintos tipos de casos. Ejemplos de esta tendencia son la inclusión de una nueva entidad en la lista de enfermedades indemnizables (como ha ocurrido en Suiza con la pérdida de audición) la ampliación de la cobertura a nuevas categorías de trabajadores (como la modifica- ción de los límites de la escala salarial introducida en Sudáfrica), o la extensión de la cobertura a nuevos tipos de actividades.

A diferencia de los accidentes, las enfermedades profesionales no se indemnizan con tanta facilidad. En la Suiza francófona se analizó una extensa muestra de trabajadores que habían estado de baja un mes como mínimo. El estudio puso de relieve que, si bien la mayoría de los accidentes se admitían como laborales y se indemnizaban rápidamente, sólo se aceptaba un porcentaje muy pequeño de las enfermedades (Rey y Bousquet 1995). En algunos casos, es el seguro de enfermedad del paciente, no el sistema de indemnización por enfermedad y accidentes de trabajo, el que abona los gastos médicos. Esto no supone un incremento del coste para la empresa (Rey y Bousquet 1995; Burger 1989). Es de subrayar que en países como Estados Unidos, en los que la empresa asume igualmente el seguro general de enfermedad, el coste puede ser incluso superior, dado que los honorarios establecidos en el sistema de indemnización suelen ser inferiores a los que se abonan a los seguros médicos privados.

Comunicación de casos (II)

La comunicación de los casos depende igualmente de la medida en que los trabajadores conozcan sus derechos y el sistema de indemnización por accidentes de trabajo al que están afiliados. Por ejemplo, Walters y Haines (1988) estudiaron una muestra de 311 trabajadores sindicados y no sindicados de una región industrializada de Ontario, Canadá, para evaluar su nivel de utilización y de conocimientos del “sistema de responsabi- lidad interna”. Este sistema había sido establecido con objeto de inducir a las empresas y a sus trabajadores a resolver los problemas de salud y seguridad en el centro de trabajo. A pesar

de que el 85 % de los encuestados pensaban que sus condiciones de trabajo podrían perjudicar su salud, sólo el 20 % manifestó haber perdido horas de trabajo por problemas de salud relacio- nados con su actividad. Por tanto, a pesar de su opinión respecto a los efectos perjudiciales del trabajo sobre su salud, sólo un porcentaje relativamente reducido hacía uso de los derechos y medios previstos en la legislación. En la exposición de sus reti- cencias hacia el trabajo y en sus quejas sobre los efectos del mismo sobre su salud había escasas referencias al “sistema de responsabilidad interna” legalmente previsto. Incluso asegu- raban haber tratado los problemas con su superior jerárquico, en lugar de plantearlos a sus representantes en materia de salud

e higiene.

Los investigadores descubrieron que el conocimiento de la normativa legal era mayor entre los trabajadores sindicados y que se solía traducir en la adopción de iniciativas vinculadas a la salud y seguridad en el trabajo (Walters y Haines 1988).

Por otra parte, algunos trabajadores reclaman indemnización aunque la lesión o enfermedad no esté relacionada con su trabajo, o mantienen su reclamación aun cuando ya estén en condiciones de regresar al trabajo. Ciertos estudios han revelado que los sistemas de indemnización más generosos pueden incluso operar como un incentivo al respecto. Según Walsh y Dumitru (1988), “la mejora de las prestaciones puede traducirse en un mayor número de reclamaciones y en una mayor inci- dencia de lesiones”. Utilizando el ejemplo de las lesiones en la espalda (que comprenden el 25 % de las reclamaciones de indemnización que se producen en Estados Unidos), los autores concluyen que “los trabajadores son más propensos a pedir la baja laboral si la indemnización es comparable al salario deven- gado”, y añaden que “el sistema de indemnización por incapa- cidad vigente en Estados Unidos tiende a incrementar la frecuencia de determinados tipos de incapacidad y contribuye a prolongar la recuperación de los problemas de espalda producidos por el trabajo”, aparte de que “los factores asociados a la indemnización pueden demorar la recuperación, prolongar los síntomas y reforzar el comportamiento enfermizo”.

Judd y Burrows (1986) formularon conclusiones similares sobre la base del análisis de una muestra representativa de traba- jadores australianos, de la cual, en el curso de un año, el 59 %

“habían estado de baja más de dos meses y el 38 %, más de seis meses”. Los servicios médicos y jurídicos, señalaron, podrían dar lugar a “esta elevada tasa de invalidez prolongada” y “la recuperación podría ser perjudicial para los intereses del paciente, al menos por lo que respecta al pago de la indemnización”.

Comunicación de casos (I)

Resulta evidente que en todos los países, deliberadamente o por omisión, se dejan de comunicar muchos accidentes y casos de enfermedad relacionados con el trabajo. La obligación de comu- nicar estos episodios suele corresponder a la empresa. Sin embargo, como han subrayado algunos autores, a veces ésta prefiere no comunicar el hecho, con lo que no sólo se libra de los engorrosos trámites administrativos, sino que, además, mantiene su reputación de lugar de trabajo seguro y evita una eventual acumulación de reclamaciones que podría ocasionar un incre- mento de los impuestos y primas de financiación de su seguro. Esto ocurre, sobre todo, cuando no se pierden horas de trabajo, así como en los casos atendidos en el propio lugar de trabajo por el servicio de asistencia sanitaria de la empresa (Brody, Letourneau y Poirier 1990).

Corresponde a los médicos identificar y comunicar los casos de lesiones y enfermedades profesionales, y recordar a los pacientes su derecho a ser indemnizados. Sin embargo, algunos casos no se comunican porque no son tratados por médicos especialistas y no se descubre el origen profesional de la pato- logía. El conocimiento de los aspectos jurídicos y profesionales de la asistencia sanitaria debería incorporarse a la formación médica. Las organizaciones internacionales, como la OIT, deben fomentar la inclusión de estas materias en los planes de estudio, tanto de licenciatura, como de posgrado, de todos los profesionales de la salud. Aunque diagnostiquen correctamente el origen de la afección, algunos médicos se muestran reacios a asumir las molestias que implican los trámites burocráticos y arriesgarse a ser citados a testificar en los procedimientos admi- nistrativos o en las actuaciones judiciales, en el caso de que se impugne el derecho del trabajador. En algunos países, la circunstancia de que los honorarios legales o estipulados para el tratamiento de los casos amparados por el seguro de enfermedad y lesiones profesionales pueden ser inferiores a los honorarios habitualmente cobrados por el médico puede contribuir a desa- lentar la comunicación de estos casos.

Dolencias de espalda

En muchas jurisdicciones, el mayor volumen de reclamaciones impugnadas de indemnización por accidentes de trabajo corres- ponden a casos de dolencias de espalda. Lo normal es que el trabajador sufra un dolor agudo a consecuencia del levantamiento de un peso o una torcedura durante el trabajo. A veces, le sigue un dolor crónico.

Las reclamaciones por dolencias de espalda suelen tratarse de una de las tres maneras siguientes:

1. Se acepta la reclamación y se paga de la manera ordinaria mientras dura la incapacidad. Este sistema es muy común, ya que la mayoría de las dolencias de espalda se curan en el plazo de un mes.

2. Se deniega la reclamación.

3. Se acepta la reclamación durante un período inicial. Pasado dicho plazo se suprimen las prestaciones por considerar que la continuación de la incapacidad se debe más bien a una enfermedad subyacente que a una enfermedad que tenga su causa en el trabajo. Normalmente, los informes médicos diagnostican una enfermedad degenerativa de la espina dorsal, frecuente entre la población general.

El dilema primordial en los casos de dolencias de espalda suele consistir en que no hay manera científica alguna de determinar la importancia causal a largo plazo de cualquier hecho sucedido en el trabajo o de la pauta ordinaria de trabajo en comparación con la degeneración natural u otros factores causantes. Los casos de dolencias de espalda ilustran gráficamente las dificultades que plantea la indemnización o no por referencia a la causa de la incapacidad.

Trastor nos mentales - estrés

La indemnización por una incapacidad física incluye general- mente todas las dimensiones mentales y consecuencias de la misma. Análogamente, cuando un trastorno mental a consecuencia del empleo causa una incapacidad física, ésta se consi- dera generalmente indemnizable. Las normas legales no suelen circunscribirse a las incapacidades físicas, por lo que en principio no hay motivo para que no se pague indemnización cuando el trastorno mental ha sido consecuencia del empleo sin que se haya producido incapacidad física. En muchas jurisdicciones, estos casos están cubiertos por la legislación, pero con frecuencia existe resistencia a reconocer la cobertura en reclamaciones posteriores. En los últimos años ha habido un aumento de reclamaciones por estrés de origen laboral, y en muchas jurisdicciones el estrés queda incluido dentro del concepto de lesión o enfermedad. En las reclamaciones aceptadas por estrés, éste ha sido causado unas veces por condiciones medioambientales, como la temperatura, otras por el comportamiento de los compañeros de trabajo o de los jefes, como casos de acoso sexual, e incluso en otras por los sistemas de trabajo, como las reclamaciones por karoshi (muerte por exceso de trabajo). En jurisdicciones en las que la incapa- cidad resultante de los desplazamientos con ocasión del trabajo es indemnizable, los efectos combinados de éstos y de la situación dentro del trabajo son importantes para decidir si el trabajador ha quedado incapacitado o ha fallecido a consecuencia del estrés laboral.

La evolución política contemporánea, que hace hincapié en la “competitividad” y la “desregulación”, incluida la desregulación de las horas extraordinarias, ha suscitado preocupación por la creciente incidencia del estrés laboral. La respuesta de algunas jurisdicciones ha sido una prohibición legal de las reclamaciones por estrés mental.

Distinción entre lesión y enfermedad

Como muchas jurisdicciones aplican a las enfermedades criterios distintos que a las lesiones, a veces hay que determinar si una incapacidad debe clasificarse como resultante de una lesión o de una enfermedad. La distinción se ha establecido pragmática- mente, no por referencia a principio alguno. Por tanto, no existe una regla fija para distinguir, aun cuando en la práctica se siguen las que citamos a continuación.

Las incapacidades resultantes de traumatismos se clasifican generalmente como lesiones, y cualquier enfermedad resultante de éstas (p. ej., de la infección de una herida) se asimila a una lesión. Cuando una enfermedad está catalogada, prevista o mencionada expresamente en la legislación, casos como el del ejemplo se incluyen en el concepto de enfermedad. En otro caso, las incapacidades resultantes de un incidente específico suelen clasificarse como lesiones, mientras que las que resultan de la exposición a lo largo del tiempo se clasifican más comúnmente como enfermedades, pero no de manera sistemática, ya que en esta materia no hay una regla fija. Por ejemplo, las torceduras y distensiones suelen clasificarse como lesiones, tanto si resultan de un incidente específico como de la exposición a lo largo del tiempo. Análogamente, la dermatitis suele clasificarse como enfermedad tanto si resulta de un incidente específico como de la exposición a lo largo del tiempo; en cambio, las quemaduras causadas por un solo incidente de exposición química pueden clasificarse como lesiones. La pérdida de audición debida a la exposición al ruido se clasifica como lesión si es consecuencia de una explosión, pero como enfermedad si se debe a la exposición

a lo largo del tiempo. La incapacidad causada por la absorción gradual de agentes químicos o biológicos se clasifica como enfermedad. Las reacciones alérgicas suelen clasificarse como enfer- medad, tanto si resultan de un solo incidente como de la exposición prolongada.

Concluyente, pero no excluyente.

. Cuando una enfermedad está catalogada y se dan las condiciones de la segunda columna, la reclamación debe aceptarse. La prueba de etiología en los casos particulares es irrelevante e inadmisible. Tratándose de enferme- dades no catalogadas, la posición es la misma que en 3).

Hace tiempo eran frecuentes las posiciones 1) y 2), pero en los últimos cuarenta años se ha hecho más frecuente la posición 3). La posición 4) es infrecuente. En muchas jurisdicciones, los catálogos son demasiado limitados y anticuados para poder utili- zarlos con carácter general en relación con las incapacidades del mundo actual.

Uno de los peligros de los catálogos que no pretenden ser excluyentes consiste en que, en la práctica, pueden tender a convertirse en tales. Se parte del principio de que, cuando se presenta una reclamación por una enfermedad no catalogada, han de investigarse las pruebas para determinar si ha sido conse- cuencia del empleo. El peligro está en que no se proceda así y en la práctica la cobertura tienda a limitarse a las enfermedades catalogadas. Algunas jurisdicciones tratan de evitar este peligro prescindiendo de toda clase de catálogos.

A veces se supone que se requiere un diagnóstico para poder presentar una reclamación por enfermedad, pero esto sólo suele ocurrir en jurisdicciones en las que la indemnización se limita a enfermedades que figuran en listas excluyentes o cerradas. En la mayoría de las restantes jurisdicciones, el diagnóstico no es nece- sario en la medida de que la etiología o relación con el empleo pueda ser probada sin dicho diagnóstico. Los requisitos de admi- sibilidad normalmente guardan relación con la etiología, y si esta puede demostrarse, con la igualdad de probabilidades, sin necesidad de diagnóstico, la enfermedad es indemnizable.