Cuestiones relacionadas con la epidemiología del trabajo

En los artículos de este capítulo se describen los principios y las herramientas de la investigación epidemiológica. Dichos artículos se centran en la evaluación de la exposición experimentada por los trabajadores y en las enfermedades que aparecen en estas poblaciones. En este capítulo se plantean también otras cues- tiones relacionadas con la elaboración de conclusiones válidas sobre las posibles relaciones causales entre la exposición a sustancias peligrosas y la aparición de enfermedades.

Determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral constituye el núcleo de la epidemiología del trabajo. La información que puede facilitar un estudio epidemiológico depende, en primer lugar, de la calidad y la extensión de los datos disponibles sobre la exposición. En segundo lugar, los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al epidemiólogo del trabajo tienen que determinarse con exactitud en un grupo de trabajadores claramente definido y accesible. Finalmente, el epidemiólogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de interés, de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposición profesional per se, en lugar de a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en un grupo de trabajadores expuestos a una sustancia química de la que se sospecha que produce cáncer de pulmón, es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado, siendo esto otra causa de cáncer de pulmón. En este caso, los epidemió- logos del trabajo tienen que determinar qué exposición (o qué factor de riesgo: la sustancia química, el tabaco o una combina- ción de los dos) es responsable del aumento de riesgo de cáncer de pulmón en el grupo de trabajadores estudiado.

Epidemiología del trabajo (III)

En estas personas, la enfermedad parece tener su origen en el hollín que se introduce en los pliegues del escroto; en principio, no parece ser una enfermedad de origen sexual(...) en este caso las personas son jóvenes y su estado de salud es bueno, al menos al principio; la enfermedad les sobreviene por su profesión y, con toda probabilidad, por causas locales; esta última circunstancia puede presuponerse por el hecho de que siempre afecte a la misma zona. Todo ello hace que sea (en principio) un caso muy diferente del cáncer que aparece en un hombre de edad avanzada.

Esta primera descripción que se realizó de un cáncer profesional sigue siendo un modelo de lucidez. Se define claramente la naturaleza de la enfermedad, la profesión de los enfermos y el agente etiológico probable. Se indica una mayor incidencia de cáncer de escroto en los deshollinadores, aunque no se aportan datos cuantitativos para fundamentar esta afirmación.

Cincuenta años después, Ayrton-Paris observó en 1822 (Ayrton-Paris 1822) una elevada frecuencia de cáncer de escroto en los fundidores de cobre y estaño de Cornwall y supuso que el humo de arsénico podría ser el agente etiológico. Von Volkmann publicó en 1874 un informe sobre los tumores de piel en los trabajadores expuestos a parafina en Sajonia y, poco después, en

1876, Bell sugirió que el petróleo de esquisto bituminoso producía cáncer de piel (Von Volkmann 1874; Bell 1876). A partir de entonces, los informes sobre el origen profesional del cáncer se hicieron cada vez más frecuentes (Clayson 1962).

Una de las primeras enfermedades profesionales descritas fue el cáncer de pulmón en los mineros de Schneeberg (Harting y Hesse 1879). Un reciente estudio de casos ha demostrado que la epidemia de cáncer de pulmón en Schneeberg sigue siendo un grave problema de salud pública más de un siglo después de que se observara por primera vez, en 1879. En la historia de la medi- cina del trabajo pueden encontrarse algunos intentos de identi- ficar un “incremento” en la enfermedad e incluso de cuantificarlo. Por ejemplo, como recuerda Axelson (1994), W.A. Guy estudió en 1843 la “tisis pulmonar” en los trabajadores de las imprentas y observó un riesgo mayor en los tipógrafos que en los prensistas; para ello utilizó un diseño similar al de los estu- dios de casos y controles (Lilienfeld y Lilienfeld 1979). Sin embargo, hasta principios del decenio de 1950 no se empezaron a desarrollar la epidemiología moderna y su metodología. Las principales contribuciones a este desarrollo fueron los estudios del cáncer de vejiga en trabajadores expuestos a colorantes (Case y Hosker 1954) y del cáncer de pulmón en trabajadores expuestos a gases (Doll 1952).

Epidemiología del trabajo (II)

El papel etiológico que las exposiciones profesionales pueden desempeñar en el desarrollo de enfermedades, lesiones y muerte prematura se identificó hace ya mucho tiempo y forma parte de la historia de la epidemiología. En el año 1700, Bernar- dino Ramazzini, el fundador de la medicina del trabajo y uno de los primeros en resucitar y ampliar la tradición hipocrática según la cual la salud depende de factores externos naturales, escribió en su “De Morbis Artificum Diatriba” (Ramazzini 1705; Saracci 1995):

El médico tiene que hacer muchas preguntas a sus pacientes. Hipócrates dice en De Affectionibus: “A una persona enferma se le debe preguntar qué le duele, por qué razón, desde hace cuántos días, qué come y cómo son sus deposiciones. A todas estas preguntas debe añadirse otra: ¿En qué trabaja?”

Este resurgimiento de la observación clínica y de la atención a las circunstancias que rodean la aparición de una enfermedad llevaron a Ramazzani a identificar y describir muchas de las enfermedades profesionales que más tarde serían estudiadas por los médicos y epidemiólogos del trabajo.

Aplicando este enfoque, Pott fue el primero en sugerir en

1775 (Pott 1775) la posible relación entre un cáncer y una profe- sión (Clayson 1962). Sus observaciones sobre el cáncer de escroto en los deshollinadores empezaban con una descripción de la enfermedad y continuaban así:

El destino de estas personas es particularmente sombrío: en su infancia suelen recibir un trato brutal y, si no mueren de hambre y frío, se ven obligados a introducirse en estre- chas chimeneas, algunas de ellas todavía calientes, en las que sufren contusiones, quemaduras y asfixia. Cuando llegan a la pubertad, son particularmente propensos a desarrollar una de las enfermedades más molestas, dolorosas y mortales. Sobre esta última circunstancia, ya no existe ninguna duda, aunque quizás no se le haya prestado suficiente aten- ción para darla a conocer. Otras personas desarrollan cáncer en esas mismas partes del cuerpo; pero lo mismo ocurre con el cólico de Poitou y la consiguiente parálisis, que afecta a otras personas además de a los trabajadores del plomo, aunque éstos sean particularmente propensos a la enfer- medad; y lo mismo ocurre con los deshollinadores para el cáncer de escroto y de testículos.

Epidemiología del trabajo (I)

La epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposición, que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial (Checkoway y cols. 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología en general.

El principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la prevención, mediante la identificación de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo. Este objetivo subraya el enfoque preventivo de la epidemiología del trabajo. De hecho, todas las investigaciones realizadas en el campo de la salud y seguridad en el trabajo deberían tener fines preventivos. Por consiguiente, los conocimientos epidemiológicos pueden y deben ser aplicados rápidamente. Aunque el interés de la salud pública debe prevalecer siempre en la investigación epidemioló- gica, pueden existir otros intereses creados. Los investigadores deben tomar precauciones para reducir al mínimo su influencia en el diseño, desarrollo e interpretación de los estudios (Soskolne

1985; Soskolne 1989).

Un segundo objetivo de la epidemiología del trabajo es utilizar los resultados obtenidos en entornos específicos para reducir o eliminar peligros en el conjunto de la población. Así pues, además de facilitar información sobre los efectos para la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo, los resultados de los estudios de la epidemiología del trabajo sirven también para estimar el riesgo de la población general sometida a dosis menores de las mismas exposiciones. La contaminación ambiental provocada por procesos y productos industriales suele generar niveles más bajos de exposición que los experimentados en el lugar de trabajo.

La epidemiología del trabajo puede aplicarse a distintos niveles:

• Vigilancia para describir la aparición de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales desconocidos.

• Generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto.

• Evaluación de una intervención (por ejemplo, una medida preventiva como la reducción de los niveles de exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo.

Aplicaciones prácticas del control biológico: Factores de interferencia (II)

Se dispone de menos datos acerca de los posibles efectos de los fármacos sobre los niveles de los indicadores biológicos. Se ha demostrado que la aspirina puede interferir en la transforma- ción biológica de xileno en ácido metilhipúrico, y que el fenilsa- licilato, fármaco muy utilizado como analgésico, puede aumentar de forma significativa los niveles urinarios de los fenoles. El consumo de antiácidos con aluminio puede elevar los niveles plasmáticos y urinarios de este metal.

Se han observado diferencias marcadas en distintos grupos étnicos en cuanto al metabolismo de disolventes muy utilizados, como el tolueno, el xileno, el tricloroetileno, el tetracloroetileno y el metilcloroformo.

Estados patológicos adquiridos pueden modificar los niveles de los indicadores biológicos. El órgano crítico puede compor- tarse de forma anómala con respecto a las pruebas de control biológico, debido tanto a la acción específica del agente tóxico como a otras razones. Un ejemplo de situaciones del primer tipo es el comportamiento de los niveles urinarios de cadmio: cuando se produce una enfermedad tubular causada por el cadmio, la excreción urinaria aumenta mucho y los niveles de la prueba ya no reflejan el grado de exposición. Un ejemplo del segundo tipo de situación es el aumento de los niveles de protoporfirina eritro- citaria observado en los sujetos con déficit de hierro y sin absor- ción anormal de plomo.

Modificaciones fisiológicas de los medios biológicos la orina, por ejemplo, en los que se basan las determinaciones de los indicadores biológicos, pueden modificar los valores de la prueba. Con fines prácticos, sólo es posible obtener muestras puntuales de orina de los individuos durante el trabajo, y dado que la densidad de estas muestras puede variar, significa que los niveles del indicador pueden fluctuar mucho en el curso de un sólo día.

Para obviar esta dificultad es aconsejable eliminar las mues- tras excesivamente diluidas o concentradas, según unos valores de densidad relativa o de creatinina seleccionados. En particular, se debe desechar la orina con una densidad relativa inferior a

1.010 o superior a 1.030, o con una concentración de creatinina inferior a 0,5 g/l o superior a 3,0 g/l. Diversos autores proponen también ajustar los valores de los indicadores de acuerdo con la densidad relativa o expresar esos valores de acuerdo con el contenido urinario de creatinina.

Los cambios patológicos en los medios biológicos también afectan considerablemente a los valores de los indicadores bioló- gicos. Por ejemplo, en los sujetos anémicos expuestos a metales

(mercurio, cadmio, plomo, etc.), los niveles sanguíneos del metal pueden ser inferiores a los que serían de esperar de acuerdo con la exposición; ello es debido al bajo número de eritrocitos existentes para transportar el metal tóxico por la circulación sanguínea.

Por tanto, cuando las determinaciones de sustancias tóxicas o de sus metabolitos unidos a los eritrocitos se realizan en sangre total, siempre es aconsejable determinar el hematócrito, que proporciona una medida del porcentaje de células sanguíneas en la sangre total.

Aplicaciones prácticas del control biológico: Factores de interferencia (I)

La utilización correcta de los indicadores biológicos requiere un conocimiento exhaustivo de aquellos factores que, aunque inde- pendientes de la exposición, pueden afectar a los niveles de los indicadores biológicos. Los tipos más importantes de factores de interferencia son los siguientes.(Alessio, Berlin y Foà 1987).

Factores fisiológicos, tales como la dieta, el sexo, y la edad, por ejemplo, pueden influir en los resultados. El consumo de pescado y mariscos puede aumentar los niveles de arsénico en orina y de mercurio en sangre. Los valores de la protoporfirina eritrocitaria son significativamente mayores en las mujeres que en los varones con los mismos niveles sanguíneos de plomo. Los niveles de cadmio urinario aumentan con la edad.

Entre los hábitos personales que pueden distorsionar los niveles de los indicadores son particularmente importantes el consumo de tabaco y el de alcohol. El tabaquismo puede ocasionar la absorción directa de sustancias presentes de forma natural en las hojas del tabaco (p. ej., cadmio), o de contami- nantes presentes en el medio ambiente de trabajo que se han depositado en los cigarrillos (p. ej., plomo), o de productos de combustión (p. ej., monóxido de carbono).

El consumo de alcohol puede influir en los niveles de los indi- cadores biológicos, ya que en las bebidas alcohólicas están presentes de forma natural sustancias como el plomo. Los grandes bebedores, por ejemplo, muestran niveles sanguíneos de plomo superiores a los de sujetos control. La ingestión de alcohol puede interferir con la biotransformación y la eliminación de compuestos industriales tóxicos; con una dosis única, el alcohol puede inhibir el metabolismo de numerosos disolventes, como el tricloroetileno, el xileno, el estireno y el tolueno, por su competi- tividad con las enzimas esenciales tanto para la metabolización del etanol como de los disolventes. La ingestión regular de alcohol puede afectar también al metabolismo de los disolventes en forma totalmente distinta, acelerando el metabolismo de los mismos, posiblemente por inducción del sistema oxidante de los microsomas. Dado que el etanol es la principal sustancia capaz de producir interferencia metabólica, es aconsejable determinar los indicadores de exposición a disolventes sólo en aquellos días en los que no se ha consumido alcohol.

Aplicaciones practicas del control biologico: Momento del muestreo

Para seleccionar el momento del muestreo es preciso tener en cuenta los diferentes aspectos cinéticos de la sustancia química; en particular, hay que conocer su absorción por los pulmones, el tracto gastrointestinal y la piel, su distribución posterior a los distintos compartimientos del organismo, su biotransformación y, finalmente, su eliminación. También es importante saber en qué lugares del organismo se puede acumular.
Con respecto a la exposición a sustancias orgánicas, el momento de recogida de las muestras biológicas es lo más importante, dada la diferente velocidad de los procesos metabó- licos implicados y, en consecuencia, la excreción más o menos rápida de la dosis absorbida.