Marcadores biológicos (IV)

El uso de biomarcadores plantea otras dos cuestiones importantes:

1. El uso de biomarcadores en la epidemiología del trabajo debe ir acompañado de una política clara en lo que se refiere al consentimiento del interesado. El trabajador puede tener distintas razones para negarse a cooperar. Una razón muy práctica es, por ejemplo, que la identificación de una altera- ción en un marcador dé la respuesta precoz, como el intercambio de cromátidas hermanas, implica la posibilidad de que dicho trabajador sea discriminado por las entidades aseguradoras y las empresas por su mayor propensión a la enfermedad. Una segunda razón hace referencia a la detección genética. Puesto que la distribución de los genotipos y fenotipos varía según el grupo étnico, las oportunidades profesionales para las minorías pueden verse perjudicadas por la detección genética. En tercer lugar, pueden existir dudas sobre la capacidad predictiva de las pruebas genéticas. El valor predictivo depende de la prevalencia de la enfer- medad que la prueba intenta detectar, de manera que si la enfermedad es poco frecuente, el valor predictivo será pequeño y la utilidad de la prueba de detección será cuestio- nable. Hasta ahora, ninguna de las pruebas de detección genética se ha considerado aplicable en la práctica (Ashford y cols. 1990).

2. Antes de utilizar los biomarcadores, deben establecerse los principios éticos. Un equipo de trabajo interdisciplinario de la Oficina Técnica de la Confederación Europea de Sindi- catos, con el apoyo de la Comisión de las Comunidades Europeas (Van Damme y cols. 1995), ha evaluado estos prin- cipios en el caso de los biomarcadores utilizados para esta- blecer la susceptibilidad individual a enfermedades. Su informe ha corroborado la opinión de que este tipo de pruebas deben realizarse sólo con la finalidad de prevenir enfermedades en la población activa. Entre otras considera- ciones, estas pruebas no deben nunca utilizarse para:

• Seleccionar a los que tienen una mayor capacidad física para el trabajo;

• Evitar la adopción de medidas preventivas, como la identifica- ción y eliminación de los factores de riesgo o la mejora de las condiciones en el lugar de trabajo.

• Crear, constatar o aumentar las desigualdades sociales.

• Aplicar en el lugar de trabajo unos principios éticos diferentes

a los que deben defenderse en una sociedad democrática.

• Obligar a la persona que solicita empleo a revelar más datos personales que los estrictamente necesarios para conseguir el puesto de trabajo.

Marcadores biológicos (III)

Más importante incluso que las limitaciones metodológicas es el riesgo de que las técnicas moleculares desvíen nuestra aten- ción de la identificación de riesgos en el medio ambiente exógeno, a la identificación de personas en situación de alto riesgo y, seguidamente, a la evaluación personalizada del riesgo midiendo el fenotipo, la carga de aductos y las mutaciones adquiridas. Como nos ha advertido McMichael, nuestra atención se centraría en una forma de evaluación clínica que poco tiene que ver con una evaluación propia de la epidemiología de la salud pública. El hecho de centrar nuestra atención en las personas podría distraernos del importante objetivo de salud pública: la creación de un medio ambiente menos peligroso (McMichael 1994).

Marcadores biológicos (II)

Estas aplicaciones han suscitado un gran entusiasmo en la comunidad científica pero, como ya se ha comentado antes, la complejidad metodológica del uso de estas nuevas “herramientas moleculares” debe precavernos contra un optimismo excesivo. Los biomarcadores de las exposiciones químicas (como aductos de ADN) presentan algunas limitaciones:

1. En general reflejan exposiciones recientes y, por consiguiente, tienen un uso limitado en los estudios de casos y controles; en los estudios de cohortes, requieren muestreos repetidos durante largos períodos de tiempo.

2. Aunque tengan una elevada especificidad y reduzcan los errores de clasificación de la exposición, la interpretación de los resultados sigue siendo difícil.

3. Cuando se investigan exposiciones químicas complejas (p. ej., contaminación atmosférica o humo ambiental del tabaco), el biomarcador puede reflejar un componente particular de la mezcla que no es el mismo que produce el efecto biológico.

4. En muchas situaciones, no se sabe si el biomarcador refleja la exposición de interés, una variable correlacionada con la exposición de interés, la susceptibilidad individual o los primeros estadíos de la enfermedad, limitando así la infe- rencia etiológica.

5. El uso de la mayoría de los biomarcadores exige una prueba costosa, un procedimiento invasivo o ambas cosas, condicionando así el tamaño y la potencia estadística del estudio.

6. Un biomarcador de la exposición no es más que un sustituto del objetivo real de una investigación epidemiológica que, por regla general, se centra en una exposición ambiental evitable (Trichopoulos 1995; Pearce y cols. 1995).

Evaluaciones epidemiológicas

Los datos obtenidos del control biológico de grupos de trabaja- dores se pueden utilizar también en estudios epidemiológicos transversales o prospectivos.

Los estudios transversales permiten comparar las situaciones existentes en diversos departamentos de la fábrica o en dife- rentes industrias y trazar mapas de riesgo de los procesos de fabricación. Hay que contar con la dificultad derivada de que los controles de calidad entre laboratorios no están todavía lo suficientemente extendidos; por tanto, no es posible garantizar que todos ellos den resultados comparables.

Los estudios prospectivos permiten evaluar el comportamiento de los niveles de exposición a lo largo del tiempo, a fin de comprobar, por ejemplo, la eficacia de las mejoras ambientales, o correlacionar el comportamiento de los indicadores biológicos a lo largo de los años con el estado de salud de los sujetos sometidos al control. Los resultados de tales estudios a largo plazo son muy útiles para resolver problemas que implican cambios en el tiempo. En el momento actual, el control biológico se utiliza principalmente para evaluar si la exposición actual se considera “segura”, pero no para evaluar situaciones a lo largo del tiempo. Un nivel dado de exposición, considerado seguro en el momento actual, puede no tener este carácter en algún momento del futuro.