Mantener la perspectiva de la salud pública

Aunque los avances en la metodología epidemiológica, en el análisis de los datos y en la evaluación y medición de la exposición (como las nuevas técnicas biológicas moleculares) son impor- tantes y positivos, pueden también contribuir al enfoque reduccionista, más centrado en los individuos que en las pobla- ciones. Se ha dicho que:
(…) la epidemiología ha dejado en gran medida de formar parte de un enfoque interdisciplinario para conocer las causas de las enfermedades en las poblaciones y se ha convertido en un conjunto de métodos genéricos para medir asociaciones entre exposiciones y enfermedades en indivi- duos... En la actualidad, se descuidan los factores sociales, económicos, culturales, históricos, políticos y otros factores de la población como importantes causas de enfermedades... La epidemiología debe volver a integrarse en la salud pública y debe redescubrir la perspectiva de la población (Pearce 1996).
Los epidemiólogos del trabajo y del medio ambiente tienen que desempeñar un papel importante, no sólo para desarrollar nuevos métodos y aplicaciones epidemiológicos, sino también para asegurar que dichos métodos se integren siempre en la perspectiva adecuada de la población.

Cobalto

Una vez absorbido, por inhalación y en cierto grado por vía oral, el cobalto (que tiene un semiperíodo biológico de unos pocos días) se elimina principalmente por la orina. La exposición a compuestos solubles de cobalto da lugar a un aumento de la concentración de este metal en la sangre y en la orina.
Las concentraciones de cobalto en sangre y en orina dependen principalmente de la exposición reciente. En los sujetos sin exposición profesional, el cobalto urinario suele ser inferior a 2 g/g de creatinina y el cobalto sérico/plasmático es inferior a 0,05 g/100 ml.
Con exposiciones TWA de 0,1 mg/m3 y 0,05 mg/m3, se han descrito respectivamente niveles urinarios medios que oscilan desde 30 a 75 g/l y desde 30 a 40 g/l (utilizando muestras recogidas al término de la jornada laboral). El momento del muestreo es importante, ya que existe un aumento progresivo de los niveles urinarios de cobalto durante la semana laboral.
En los trabajadores expuestos a óxido de cobalto, sales de cobalto o polvo de metal cobalto en una refinería, se halló que una concentración TWA de 0,05 mg/m3 daba lugar a una concentración promedio de cobalto de 33 y de 46 g/g de crea- tinina en la orina recogida al término de la jornada del lunes y del viernes, respectivamente.

Cromo

La toxicidad del cromo es atribuible principalmente a los compuestos hexavalentes, cuya absorción es relativamente mayor que la de los compuestos trivalentes. La eliminación se produce principalmente por vía urinaria.
En las personas sin exposición profesional al cromo, la concentración de este metal en suero y en orina no suele superar los 0,05 g/100 ml y los 2 g/g de creatinina, respectivamente.

La exposición reciente a sales solubles de cromo hexavalente (p. ej., en los galvanizadores y en los soldadores de acero inoxi- dable) se puede evaluar controlando el nivel de cromo en la orina al término de la jornada laboral. Estudios realizados por varios autores proponen la siguiente relación: una exposición promedio ponderada en el tiempo de 0,025 ó 0,05 mg/m3 de cromo hexavalente se asocia a una concentración promedio de
15ó 30 g/g de creatinina al término del período de exposición, respectivamente. (Esta relación sólo es válida para grupos.) Después de la exposición a 0,025 mg/m3 de cromo hexavalente, el valor inferior del límite de confianza del 95 % es de unos
5 g/g de creatinina. Otro estudio en soldadores de acero inoxi- dable halló que una concentración urinaria de cromo del orden de 40 g/l corresponde a una exposición promedio de
0,1 mg/m3 de trióxido de cromo.
El cromo hexavalente atraviesa con rapidez las membranas celulares pero, una vez en el interior de la célula, es reducido a cromo trivalente. La concentración de cromo en los eritrocitos podría ser un indicador de la intensidad de la exposición al cromo hexavalente durante la vida de los eritrocitos, pero ello no se aplica al cromo trivalente.
Todavía no se ha evaluado la utilidad del control del cromo en orina para la estimación del riesgo para la salud.

Cadmio (III)

Los niveles normales de cadmio en sangre y en orina suelen ser inferiores a 0,5 g/100 mlya2 g/g de creatinina, respecti- vamente. Son más elevados en fumadores que en no fumadores. En los trabajadores expuestos crónicamente, el riesgo de afectación renal es despreciable siempre que los niveles urinarios no superen los 10 g/g de creatinina. Debe evitarse toda acumula- ción de cadmio que pudiera dar lugar a una excreción urinaria superior a dicha cifra. Sin embargo, algunos datos indican que ciertos marcadores renales (cuyo significado en cuanto a la salud todavía es desconocido) pueden alterarse con valores urinarios de cadmio entre 3 y 5 g/g de creatinina, por lo que parece razonable proponer un valor límite biológico inferior a 5 g/g de creatinina. Para la sangre se ha propuesto un límite biológico de 0,5 g/100 ml en caso de exposición prolongada. Es posible, no obstante, que, en el caso de la población general expuesta al cadmio a través de los alimentos o el tabaco, o bien en el caso de los ancianos, que normalmente sufren un declinar de la función renal, el nivel crítico en la corteza renal sea menor.

Cadmio (II)

Todavía no se ha elucidado por completo la cinética detallada de la acción del cadmio en los seres humanos, aunque, con fines prácticos, se pueden formular algunas conclusiones relativas al significado de su presencia en sangre y en orina. En los trabajadores recientemente expuestos, los niveles de cadmio en sangre aumentan progresivamente y, transcurridos de cuatro a seis meses, alcanzan una concentración correspondiente a la inten- sidad de la exposición. En las personas con exposición mante- nida durante un largo período, la concentración en la sangre

refleja principalmente la absorción promedio durante los últimos meses. La influencia relativa de la cantidad corporal total de cadmio sobre el nivel sanguíneo del mismo puede ser más impor- tante en las personas que hayan acumulado una gran cantidad del elemento y hayan dejado de estar expuestas. Una vez cesada la exposición, el nivel sanguíneo de cadmio desciende con relativa rapidez, con un semiperíodo inicial de dos a tres meses. Dependiendo de la cantidad en el organismo, el nivel puede, no obstante, permanecer más alto que en los sujetos control. Diversos estudios en seres humanos y en animales han indicado que el nivel de cadmio en la orina se puede interpretar de la forma siguiente: en ausencia de una sobreexposición aguda, y mientras no se supere la capacidad de almacenaje del riñón o no se produzca una nefropatía inducida por cadmio, el nivel de cadmio en la orina aumenta progresivamente con la cantidad almacenada en los riñones. En tales condiciones, que son las prevalentes sobre todo en la población general y en los trabajadores con una exposición moderada, existe una correlación significativa entre el cadmio urinario y el presente en los riñones. Si la exposición ha sido excesiva, los puntos de unión del cadmio en el organismo se ven progresivamente saturados y, a pesar de la exposición continua, la concentración del mismo en la corteza renal se estabiliza. A partir de esta fase, el cadmio absorbido ya no puede ser retenido en ese órgano y se excreta rápidamente por la orina. Desde ese momento, la concentración de cadmio en orina depende tanto de la cantidad total de cadmio en el orga- nismo como de la absorción reciente. Si la exposición continúa, algunos sujetos pueden presentar lesión renal, que da lugar a un mayor aumento del cadmio urinario como consecuencia de la liberación del cadmio almacenado en el riñón y la disminución de la reabsorción del cadmio circulante. Sin embargo, después de un episodio de exposición aguda, los niveles urinarios de cadmio pueden aumentar de forma rápida y breve, sin que ello refleje un aumento de la cantidad total en el organismo.

Estudios recientes indican que la metaltioleína en orina posee el mismo significado biológico. Se han observado buenas corre- laciones entre la concentración urinaria de metaltioleína y de cadmio, independientemente de la intensidad de la exposición y del estado de la función renal.

Rechazo de la responsabilidad

En Suiza, la empresa es responsable de la seguridad de los traba- jadores, que, a su vez, están obligados a cumplir las normas de seguridad establecidas en el centro de trabajo. Lamentablemente, sin embargo, la ley y la práctica no siempre van de la mano. En un estudio realizado en centros de trabajo suizos con 100 o más trabajadores se puso de manifiesto una cierta tendencia de las partes implicadas a declinar la responsabilidad por el accidente y culpar a la otra parte. En efecto, las empresas apuntaban al alco- holismo o al incumplimiento de las normas de seguridad por parte de los trabajadores como causas de los accidentes, mientras que éstos culpaba a las deficiencias existentes en el lugar de trabajo y a la ineficacia de la dirección. Además, en los sectores considerados más peligrosos por las compañías de seguro se suelen infravalorar los riesgos (Rey y cols. 1984).

Dimensión de la empresa

El riesgo de sufrir lesiones y accidentes profesionales es inversa- mente proporcional a la dimensión de la empresa. Por ejemplo, en Suiza, las empresas más pequeñas no pertenecientes a los sectores de alta tecnología (diez trabajadores o menos) contabi- lizan un porcentaje muy elevado de las enfermedades profesio- nales registradas por la Caja Nacional Suiza de Seguros en caso de Accidente (Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’assurance, CNA). En comparación con las empresas mayores, tienen escasas posibilidades de contratar los trabajadores mejor formados, más experimentados y más resistentes desde el punto de vista sani- tario. Además, sus propietarios y directivos suelen tener menos conocimiento de los peligros existentes en el lugar de trabajo, además de menos tiempo y recursos para abordarlos. Las inspec- ciones son menos frecuentes en esas empresas, que también tienen muchos más problemas que las organizaciones mayores para acceder a la asistencia técnica y los servicios especializados que necesitan (Gressot y Rey 1982).