El lugar de trabajo

En los centros de trabajo industriales se pueden distinguir las cuatro limitaciones o desventajas siguientes, que demandan actuaciones específicas:
1. Riesgos de accidentes vinculados a la no percepción de señales de alarma.
2. Esfuerzo, estrés y ansiedad producidos por problemas de audición y comunicación.
3. Obstáculos a la integración social.
4. Obstáculos a la promoción profesional.

Individualización de la rehabilitación

La aplicación del modelo de la Figura 17.3 varía en función de las circunstancias de cada caso. Según diversos estudios cualita- tivos y encuestas realizados (Hétu y Getty 1991b; Hétu, Jones y Getty 1993; Hétu, Lalonde y Getty 1987; Hétu, Getty y Waridel 1994; Hétu 1994b), las consecuencias de la discapacidad sufrida por los afectados de una pérdida auditiva de origen profesional se hacen sentir especialmente: (1) en el lugar de trabajo, (2) en el ámbito de la actividad social, (3) en el círculo familiar. Se han propuesto diversos criterios de actuación para cada una de estas tres situaciones.

Marcadores biológicos (I)

El uso de marcadores biológicos, como los niveles hemáticos de plomo o las pruebas de la función hepática, no es una novedad en la epidemiología del trabajo. Sin embargo, la utilización de técnicas moleculares en los estudios epidemiológicos ha permi- tido el uso de biomarcadores para evaluar la exposición en los órganos diana, determinar la sensibilidad y establecer un diagnóstico precoz de las enfermedades.

Los posibles usos de los biomarcadores en el contexto de la epidemiología del trabajo son:

• evaluación de la exposición cuando las herramientas epidemiológicas tradicionales resultan insuficientes (particularmente en el caso de dosis y riesgos de pequeña magnitud)

• determinación del papel etiológico de sustancias o agentes químicos individuales en exposiciones múltiples o mixtas

• estimación de la carga total de la exposición a sustancias químicas con el mismo mecanismo de acción

• investigación de mecanismos patogenéticos

• estudio de la susceptibilidad individual (p. ej., polimorfismos metabólicos, reparación del ADN) (Vineis 1992)

• clasificación más exacta de la exposición y/o la enfermedad, aumentando así la potencia estadística.

Evaluación de la exposición (II)

Sin embargo, las limitaciones de este enfoque simplificado de la evaluación de la exposición se han hecho evidentes en los últimos años, cuando los epidemiólogos han tenido que enfren- tarse a problemas más complejos. Restringiendo nuestras consideraciones a la epidemiología del cáncer profesional, la mayoría de los factores de riesgo conocidos se han descubierto por los elevados niveles de exposición en el pasado, el número limitado de exposiciones en cada puesto de trabajo, las grandes poblaciones de trabajadores expuestos y una estrecha correspondencia entre la información sobre los anteriores “estimadores” y las exposiciones químicas (p. ej., industria del calzado y benceno, astilleros y amianto, etc.). Hoy en día, la situación es bastante diferente. Los niveles de exposición son considerablemente menores en los países occidentales (un hecho que debe tenerse siempre en cuenta); los trabajadores con puestos de trabajo similares se ven expuestos a numerosas sustancias químicas y mezclas diferentes (p. ej., agricultores); resulta más difícil encon- trar poblaciones homogéneas de trabajadores expuestos y éstas suelen ser de pequeño tamaño, y la correspondencia entre la información sobre los “estimadores” y la exposición real es cada vez más débil. En este contexto, la sensibilidad de las herra- mientas epidemiológicas se reduce como consecuencia de la clasificación errónea de la exposición.

Por otra parte, la epidemiología se ha basado en variables de valoración “siniestras”, como la muerte en la mayoría de los estudios de cohortes. Sin embargo, los trabajadores preferirían algo diferente a los “recuentos de cadáveres” cuando se estudian los efectos potenciales en la salud de las exposiciones profesionales. Por consiguiente, el uso de indicadores más directos de la exposición y de la respuesta inicial ofrecería algunas ventajas. Los marcadores biológicos pueden proporcionar justamente la herramienta necesaria.

Evaluación de la exposición (I)

Si el epidemiólogo sabe únicamente que una persona trabajaba en un determinado sector industrial, los resultados de su estudio sólo podrán relacionar los efectos sobre la salud con dicho sector. Si dispone de datos sobre la exposición de los trabajadores según su profesión, sólo podrá extraer directamente conclusiones en lo que se refiere a la profesión. Se pueden hacer inferencias indirectas sobre las exposiciones a sustancias químicas, aunque es preciso determinar su fiabilidad en cada caso. Sin embargo, cuando el epidemiólogo tiene acceso, por ejemplo, a información sobre el departamento o/y a la descripción del puesto de trabajo de cada trabajador, podrá extraer conclusiones a ese nivel más detallado de la experiencia en el lugar de trabajo. Cuando el epidemiólogo (en colaboración con un higienista industrial) dispone de información sobre las sustancias con las que trabaja una persona, éste sería el nivel más detallado de la información de que puede disponer sobre la exposición, salvo las raras ocasiones en las que se conoce la dosimetría. Es más, los resultados de estos estudios pueden facilitar a la industria información muy útil para crear lugares de trabajo más seguros.

Hasta ahora, la epidemiología ha sido una especie de disciplina “caja negra”, ya que ha estudiado la relación entre exposición y enfermedad (los dos extremos de la cadena etiológica), sin considerar los mecanismos intermedios. Este enfoque, a pesar de su aparente falta de refinamiento, ha sido extremadamente útil. De hecho, todas las causas conocidas de cáncer en el ser humano, por ejemplo, se han descubierto con las herramientas de la epidemiología.

El método epidemiológico se basa en los registros existentes: cuestionarios, descripción de los puestos de trabajo u otros “estimadores” de la exposición. Con ellos, la realización de los estudios epidemiológicos y la interpretación de sus resultados resultan relativamente sencillas.

Valores de referencia y grupos de referencia

Un valor de referencia es el nivel de un indicador biológico en la población general no expuesta profesionalmente a la sustancia tóxica en estudio. Es necesario referirse a estos valores para comparar los datos obtenidos mediante los programas de control biológico en una población supuestamente expuesta. Los valores de referencia no se deben confundir con los valores límites, que en general son los valores legales o directrices de exposición profesional y ambiental (Alessio y cols. 1992).

Cuando hay que comparar los resultados de los análisis de grupos, es preciso conocer la distribución de los valores en el grupo de referencia y en el grupo de estudio, porque sólo entonces es posible hacer una comparación estadística. En estos casos, resulta esencial conseguir que la población general (grupo de referencia) y el grupo expuesto sean homogeneos, con carac- terísticas similares en cuanto al sexo, edad, forma de vida y hábitos alimenticios.

Para obtener valores de referencia fiables, es preciso asegurarse de que los sujetos que constituyen el grupo de referencia nunca hayan estado expuestos a las sustancias tóxicas, ya sea profesionalmente o debido a condiciones particulares de conta- minación ambiental.

Al evaluar la exposición a sustancias tóxicas se ha de tener cuidado para no incluir sujetos que, aunque no estén expuestos directamente a ellas, trabajen en el mismo lugar de trabajo, puesto que si, de hecho, tales sujetos están sometidos en realidad a una exposición indirecta, existe la posibilidad de que se infravalore la exposición del grupo.

Otra práctica que se ha de evitar, aunque todavía está muy extendida, es la utilización, con fines de referencia, de valores descritos en la literatura procedentes de listas de casos de otros países y que pueden haber sido recogidos en regiones en las que existen diferentes situaciones de contaminación ambiental.

Utilización práctica de los indicadores biológicos

Los indicadores biológicos se pueden utilizar en la práctica de la salud en el trabajo, con varios fines: (1) el control periódico de trabajadores individuales, (2) el análisis de la exposición de un grupo de trabajadores y (3) evaluaciones epidemiológicas. Las pruebas utilizadas deben presentar las características de preci- sión, exactitud, buena sensibilidad y especificidad, a fin de reducir el posible número de falsas interpretaciones.