Trastornos neurológicos.

Aunque los estudios de los trastornos neurológicos que afectan a quienes trabajan por turnos adolecen de falta de normalización de los síntomas y trastornos (Waterhouse y cols. 1991; Costa 1996), según Waterhouse
(1992), “se evidencia actualmente una mayor tendencia al malestar general —incluidas la ansiedad y elementos depre- sivos— entre los trabajadores por turnos que entre sus compa- ñeros que trabajan de día”. Costa (1996) formula una conclusión similar, aunque más cauta: “Las pruebas disponibles permiten afirmar que el trabajo por turnos puede influir en la morbilidad de los trastornos psiconeuróticos en mayor o menor medida, en relación a otros factores individuales o sociales”.

Trastornos cardiovasculares.

Como se ilustra en la Tabla 43.2, Kristensen (1989) ha analizado los aspectos metodológicos y analíticos de los estudios de la frecuencia de los trastornos cardiovasculares. En la mayoría de los trabajos publicados a partir de 1978 se informa de un incremento de los trastornos cardiovasculares, sobre todo entre las personas que han abando- nado el trabajo por turnos. Waterhouse y cols. (1992) descartan la posibilidad de negar absolutamente esta relación, según la opinión generalizada (Harrington 1978).

Trastornos gastrointestinales. (II)

Aanonsen (1964) y Angersbach y cols. (1980) observaron, respectivamente, que la frecuencia de úlcera péptica era dos y tres veces y media mayor entre quienes habían trabajado regular- mente por turnos, así como una reducción significativa de la frecuencia de las enfermedades gastrointestinales después de abandonar dicha modalidad.
Costa y cols. (1981) calcularon el intervalo de tiempo entre el comienzo del trabajo por turnos y el diagnóstico de la enfer- medad (Tabla 43.1). Al comparar grupos con diferentes horarios de trabajo, hallaron los menores intervalos medios (4,7 años) para la aparición de la gastroduodenitis entre los trabajadores adscritos permanentemente al turno de noche. Entre las personas que trabajaban de noche (esto es, los trabajadores que alternaban en los tres turnos y los dedicados exclusivamente al turno nocturno), la úlcera péptica se desarrollaba en intervalos de unos 5 años. En su revisión, Costa (1996) llega a la conclusión de que “existen elementos de juicio bastantes para afirmar que el trabajo por turnos es un factor de riesgo de trastornos y enfer- medades gastrointestinales, en especial de úlcera péptica”
(Tabla 43.1).

Trastornos gastrointestinales. (I)

. El trabajo nocturno provoca altera- ciones en el horario y la secuencia de las comidas. En efecto, durante la noche, el estómago no puede admitir, en cantidad ni calidad, una típica comida diurna. Por lo tanto, resulta comprensible que los trabajadores del turno de noche sufran inapetencia con mayor frecuencia que quienes trabajan de día y que los que no hacen turnos de noche, como afirman Ruten- franz y cols. (1981) sobre la base de un estudio de la literatura dedicada a la cuestión.
A largo plazo, los hábitos alimentarios irregulares pueden provocar molestias e incluso trastornos gastrointestinales. No obstante, es indudable que las causas de los síndromes gastroin- testinales complejos son múltiples. No resulta fácil analizar estu- dios como el de Costa (1996), debido a las diferencias metodológicas. La mayoría de los hallazgos proceden de estudios transversales, es decir, de muestras de personas que actualmente trabajan por turnos. Por consiguiente, si algunos han abandonado el sistema de turnos por causa de problemas o enferme- dades, la población restante está más o menos autoseleccionada (en lo que se denomina efecto del “trabajador saludable”). Esto hace que el estado de salud de un grupo de trabajadores por turnos pueda ser mejor que el de una muestra de trabajadores ubicados en el turno de día, sencillamente porque los problemas sociales y de salud han impulsado a algunos de los que trabajaban por turnos a pasarse al trabajo diurno y los que permanecen en los turnos son los más aptos para adaptarse.
En los estudios longitudinales, que son casi exclusivamente retrospectivos, los problemas de autoselección y de falta de seguimiento por exclusión son perfectamente conocidos. Por ejemplo, para la obtención de la muestra utilizada en el estudio de Leuliet (1963), la población de la encuesta se redujo práctica- mente a la mitad durante los doce años que duró el estudio. Al igual que ocurre con los estudios transversales, los efectos más serios se observan entre quienes, habiendo trabajado anterior- mente por turnos, se han pasado al trabajo de día por sus problemas de salud. Según Thiis-Evensen (1958), la úlcera péptica era dos veces más frecuente entre las personas que habían trabajado por turnos que entre los trabajadores diurnos.

Efectos del trabajo por turnos sobre la salud (II)

Hak y Kampmann (1981) estudiaron los fenómenos del sueño y la fatiga en los maquinistas ferroviarios. Cuanto antes empezaba el turno de mañana, más breve era el período de sueño del turno de noche precedente y más fatigados se sentían los maquinistas durante el turno matinal. Tanto Moors (1990) como Folkard y Barton (1993) confirmaron la disminución de las horas de sueño asociada al adelanto del comienzo del turno de mañana. Este fenómeno se puede explicar en parte por la presión del entorno familiar para retrasar la hora de retirarse a dormir y, en parte, por el “reloj biológico” que, en opinión de Lavie (1986), genera una “zona vedada” para el sueño, consis- tente en una franja de tiempo durante la cual la facilidad para conciliar el sueño se reduce drásticamente. Según esta última hipótesis, si el trabajador se acuesta antes porque el siguiente turno de mañana comienza más temprano, es posible que le cueste conciliar el sueño.

Medidas de la asociación

La epidemiología intenta identificar y cuantificar factores que influyen en las enfermedades. El enfoque más sencillo de todos consiste en comparar la frecuencia de una enfermedad entre las personas expuestas a un factor sospechoso con su frecuencia en las personas no expuestas. La magnitud de la asociación entre exposición y enfermedad puede expresarse en términos absolutos o relativos. (Véase el recuadro de las páginas 28.14-15.)
Los efectos absolutos se miden con diferencias de tasas y diferen- cias de riesgos (Tabla 28.3). La diferencia de tasas es una primera tasa menos una segunda tasa. Por ejemplo, si la tasa de incidencia de leucemia en los trabajadores expuestos al benceno es de 72 por
100.000 personas-año y la tasa entre los trabajadores no expuestos es de 12 por 100.000 personas-año, la diferencia de tasas es de 60 por 100.000 personas-año. La diferencia de riesgos es la diferencia en los riesgos o en la incidencia acumulada y puede oscilar entre -1 y 1.
Los efectos relativos se basan en cocientes de tasas o medidas del riesgo en lugar de en diferencias. Un cociente de tasas es la tasa en una población dividida por la tasa en otra. El cociente de tasas se denomina también cociente de riesgos, riesgo relativo, tasa relativa, y tasas relativas de incidencia (o de mortalidad). La medida es adimen- sional y varía entre 0 e infinito. Cuando la tasa es similar en dos grupos (es decir, cuando la exposición no tiene ningún efecto), la tasa relativa es igual a la unidad (1). Cuando una exposición aumenta el riesgo, la tasa relativa es mayor de 1; por el contrario, un factor de protección dará lugar a un cociente entre 0 y 1. El riesgo relativo en exceso es el riesgo relativo menos 1. Por ejemplo, un riesgo relativo de 1,4 puede expresarse también como un riesgo relativo en exceso del 40 %.
En los estudios de casos y controles (llamados también estudios de casos y referentes), se identifican personas con la enfer- medad (casos) y personas sin la enfermedad (controles o referentes). Se comparan las exposiciones a las que han estado expuestos los dos grupos en el pasado. La probabilidad de ser un caso expuesto se compara con la probabilidad de ser un control expuesto. Al no disponerse del recuento total de las personas expuestas y no expuestas en las poblaciones fuente, no se pueden calcular las tasas de enfermedad. En su lugar, se pueden comparar los casos expuestos con los controles expuestos calcu- lando la probabilidad relativa o el índice de probabilidades (Tabla 28.4). Para indicar la intensidad de una asociación, se utilizan las medidas relativas del efecto más que las medidas absolutas. No obstante, las medidas absolutas pueden reflejar mejor la repercu- sión de una asociación para la salud pública. Un pequeño incre- mento relativo de una enfermedad común, como una cardiopatía, puede afectar a un mayor número de personas
(mayor diferencia de riesgo) y tener mayor repercusión en la salud pública que un gran incremento relativo (pero una pequeña diferencia absoluta) de una enfermedad rara, como el angiosarcoma de hígado.

Medidas de la aparición de enfermedades (III)

La aparición de una enfermedad puede variar entre distintos subgrupos de una población o dentro del mismo subgrupo a lo largo del tiempo. La medida de una enfermedad para una población completa, sin considerar ningún subgrupo, se deno- mina tasa bruta. Por ejemplo, la tasa de incidencia para todos los grupos de edad es una tasa bruta. Las tasas correspondientes a determinados grupos de edad son las tasas específicas por edades. Para comparar dos o más poblaciones con diferentes distribu- ciones de edad, deben calcularse las tasas ajustadas por edades (o tasas estandarizadas por edades) para cada población, multiplicando la tasa específica de cada grupo de edad por el porcentaje de ese grupo de edad en la población de referencia (p. ej., una de las poblaciones del estudio, la población de Estados Unidos en
1970) y, a continuación, sumando todos los grupos de edades para obtener una tasa global ajustada por edades. Las tasas pueden ajustarse de acuerdo con otros factores distintos a la edad, como raza, sexo o tabaquismo, si se conocen las tasas específicas por categorías.
El control y la evaluación de datos descriptivos pueden proporcionar claves sobre la etiología de la enfermedad, identi- ficar subgrupos de alto riesgo que deben ser objeto de programas de intervención o exploración selectiva, y facilitar datos sobre la eficacia de dichos programas. Las fuentes de información que más se utilizan para las actividades de vigi- lancia son los certificados de defunción, las historias médicas, los registros del cáncer, los registros de otras enfermedades (p. ej., registros de defectos congénitos, registros de enfermedades renales en fase terminal), los registros de exposiciones profesio- nales, los registros de seguros de enfermedad o discapacidad y los registros de indemnización de los trabajadores.