Seguros sociales y seguridad social (III)

La administración y adjudicación primaria están general- mente encomendadas a un órgano público. Si hay algún conflicto, suele ser entre el reclamante y el departamento. En los regímenes de seguros sociales no suele utilizarse la puntuación según la experiencia. Por esto, la empresa no suele tener interés en el resultado de las reclamaciones ni se considera parte de las mismas, aun cuando a veces se le exija que suministre informa- ción. Los recursos pueden recaer en el propio departamento o en un tribunal separado. En ocasiones se admiten recursos ante los tribunales ordinarios, pero éstos no suelen estar preparados para atender casos de seguros sociales en un volumen significativo.
En el régimen general de seguros sociales existe con frecuencia un período de carencia de tres días. Se hacen pagos periódicos por incapacidades transitorias y durante la fase inicial de las permanentes. Reciben generalmente el nombre de “pres- tación por enfermedad”, aunque se pagan también en caso de lesiones. La causa de una incapacidad es generalmente irrele- vante, pero de ordinario se paga la prestación si la incapacidad es causa de ausencia del trabajo.
Suelen pagarse pensiones por incapacidades totales perma- nentes. En muchas jurisdicciones también se pagan pensiones por incapacidades parciales permanentes, aun cuando a veces esta prestación se limita a las derivadas del empleo. Las incapa- cidades parciales que se clasifican como menores pueden ser indemnizadas con un tanto alzado o no compensadas en abso- luto. La distinción entre incapacidad total y parcial y el nivel de pensión por incapacidad parcial, dependen en algunas jurisdic- ciones de la repercusión estimada de la incapacidad en la capa- cidad de ganancias del beneficiario. En otras puede medirse por el grado de deterioro físico y mental. A veces se utiliza una fórmula mixta en la que se consideran ambos factores. En algunas jurisdicciones, una incapacidad parcial se clasifica como total durante cualquier período de hospitalización para el trata- miento de la misma. Normalmente se conceden prestaciones especiales por necesidades especiales, como asistencia personal. Las prestaciones de fallecimiento suelen incluir un tanto alzado para gastos de funeral, una pensión para el cónyuge superviviente, que en algunas jurisdicciones sólo se concede a la viuda, y pagos periódicos a los hijos supervivientes.