Estrategias para un estudio válido - Selección (I)

Los criterios para clasificar a los participantes como casos deben definirse explícitamente. No se puede, o al menos no se debe, intentar estudiar trastornos clínicos que no se haya definido antes claramente. Una forma de reducir al mínimo el efecto que puede tener el hecho de conocer la exposición en la evaluación de la enfermedad es seleccionar sólo los casos graves que se habrían diagnosticado también sin información sobre la historia del paciente. Los estudios sobre el cáncer suelen limitarse a los casos con pruebas histológicas de la enfermedad, para evitar la inclu- sión de lesiones dudosas. Esto significará también que los grupos del estudio se han definido claramente. Por ejemplo, en la epidemiología del cáncer se sabe claramente que los cánceres de dife- rentes tipos histológicos que afectan a un mismo órgano pueden tener factores de riesgo diferentes. Si el número de casos es sufi- ciente, conviene distinguir entre adenocarcinoma de pulmón y carcinoma pulmonar de células escamosas. Cualesquiera que sean los criterios finales de selección, deben siempre definirse y describirse claramente. Por ejemplo, debe indicarse el código exacto de la enfermedad utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y, en el caso del cáncer, la Clasificación Internacional de Enfermedades-Oncología (CIE-O).
Una vez establecidos los criterios, los investigadores deben intentar conseguir el máximo número de participantes. El rechazo a participar en un estudio casi nunca se produce al azar y, por consiguiente, introduce sesgos. Lo primero que debe hacerse es presentar el estudio a los médicos que atienden a los pacientes. Su aprobación es necesaria para establecer contacto con los pacientes y, por consiguiente, deben estar convencidos de la utilidad del estudio. Un argumento que suele convencerles es el interés del estudio para la salud pública. Sin embargo, en esta etapa no conviene discutir la hipótesis exacta del estudio, para evitar influencias no deseadas en los médicos. No se les debe pedir que asuman funciones complementarias; es más fácil convencer a los profesionales sanitarios de que presten su apoyo al estudio cuando los investigadores les facilitan medios para realizar las tareas adicionales que requiere el estudio, además de la asistencia rutinaria. Ni los encuestadores ni los recopiladores de datos deben conocer el estado de salud de los pacientes.

Estrategias para un estudio válido - Diseño del estudio

Los sesgos de selección e información pueden evitarse mediante un cuidadoso diseño de los estudios epidemiológicos, una aplicación rigurosa de todas las directrices establecidas para las actividades del día a día y una atención meticulosa a los procedimientos de garantía de calidad para la realización del estudio sobre el terreno. La confusión puede controlarse en la etapa del diseño o del análisis.

Estrategias para un estudio válido

Un estudio perfectamente válido no puede existir nunca, pero el investigador es responsable de evitar, o al menos reducir al mínimo, el mayor número posible de sesgos. En general, esto resulta más fácil de conseguir durante la etapa de diseño del estudio, aunque también puede realizarse durante el análisis.

Validez externa

Este aspecto sólo puede abordarse una vez comprobada la validez interna del estudio. Si estamos convencidos de que los resultados obtenidos en el estudio reflejan asociaciones que son reales, podemos preguntarnos si dichos resultados son extrapolables a una población mayor de la que proceden los participantes del estudio, o incluso a otras poblaciones que son idénticas o al menos muy parecidas. La pregunta más habitual es si los resultados obte- nidos en el hombre pueden extrapolarse a la mujer. Durante años, los estudios y, en especial, las investigaciones de la epidemiología del trabajo, se han realizado exclusivamente en hombres. Los estudios de los trabajadores de industrias químicas realizados en el decenio de 1960 en Estados Unidos, Reino Unido y Suecia obser- varon en todos los casos riesgos más elevados de ciertos tipos de cáncer, principalmente leucemia, linfoma y cáncer de páncreas. Por lo que ya sabemos de los efectos de la exposición a disolventes y a otras sustancias químicas, podríamos deducir que el trabajo de laboratorio conlleva también un mayor riesgo de cáncer para las mujeres. Esto se demostró cuando, a mediados del decenio de 1980, se publicó el primer estudio sobre las trabajadoras de industrias químicas, con resultados similares a los obtenidos en el hombre. Merece la pena recordar que se observó también un mayor riesgo de otros cánceres, como tumores de mama y de ovarios, que hasta entonces sólo se habían relacionado con factores endógenos o reproductivos, pero cuya posible relación con otros factores ambientales se está empezando a sospechar. Todavía queda mucho por investigar sobre factores determinantes relacionados con el trabajo de los cánceres femeninos.

Interacción o modificación del efecto

Al contrario que todos los sesgos descritos antes, principalmente los relacionados con la selección, información y confusión, la interacción no es un sesgo producido por problemas en el diseño o en el análisis del estudio, sino que refleja la realidad y su complejidad. Un ejemplo de este fenómeno es el siguiente: la exposición a radón es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, como también lo es el tabaquismo. Además, el taba- quismo y la exposición al radón tienen efectos diferentes sobre el riesgo de cáncer de pulmón dependiendo de que actúen conjuntamente o por separado. La mayoría de los estudios de higiene industrial sobre este tema se han realizado en mineros que trabajan bajo tierra, y algunos de ellos han dado resultados contradictorios. En conjunto, sugieren una interacción entre el tabaquismo y la exposición al radón para producir cáncer de pulmón. Esto significa que la exposición al radón aumenta el riesgo de cáncer incluso en los no fumadores, pero que la magnitud del riesgo asociado al radón es mucho mayor en los fumadores que en los no fumadores. En términos epidemiológicos, decimos que el efecto es multiplicativo. Al contrario que la confusión descrita antes, la interacción no tiene simplemente que controlarse, sino que también debe analizarse y describirse con detalle, ya que refleja lo que está sucediendo en un plano bioló- gico y no es meramente la consecuencia de un mal diseño del estudio. Su explicación conduce a una interpretación más válida de los resultados del estudio.

Descripción del sistema - Historia (I)

La primera disposición laboral que se promulgó durante el Mandato británico en Palestina (1922-1948) fue la Ordenanza de indemnización por accidentes de trabajo, de 1922, que en 1947 fue sustituida por otra más moderna, inspirada en la ley inglesa de 1925. La principal aportación de estas dos normas legales fue la traslación a la realidad de Israel de las innovaciones inglesas en el campo de la indemnización por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

Ambito de la cobertura

Como se ha indicado anteriormente, la cobertura del Instituto se extiende a personas que no tienen la condición de trabajadores por cuenta ajena en el sentido estricto del término, como los trabajadores autónomos, los alumnos de formación profesional y otras personas.