Problemas sociales de las personas que trabajan por turnos (II)

Los trabajadores por turnos sólo disfrutan de ventaja sobre las personas que trabajan de día en relación con las actividades más o menos solitarias, dado que actividades como la jardinería, el paseo, la pesca o el bricolaje son relativamente flexibles y se pueden realizar en cualquier momento distinto de los fines de semana y las horas vespertinas.
En algunos estudios (Banks 1956; Ulich 1957; Downie 1963; Sergean 1971) se han abordado los problemas del cónyuge del trabajador empleado por turnos, que se ve obligado a modificar su estilo de vida para adaptarlo al horario variable de éste. Por ejemplo, puede verse obligado a demorar la realización de los trabajos domésticos más ruidosos y a mantener a los niños callados mientras aquél descansa después de trabajar durante el turno de noche. Además, se queda solo durante los turnos de tarde, nocturnos y de fin de semana, aparte de soportar la irritabilidad del compañero. El 87 % de los cónyuges de una muestra de trabajadores que habían abandonado el sistema de turnos semanales por un régimen de turnos de rotación rápida se mani- festaron a favor de este último. Aducían que, en el sistema ante- rior, el cónyuge se encontraba muy fatigado al final de un período de trabajo en el turno de noche y precisaba varios días para recuperarse, por lo que no se encontraba de humor para compartir los momentos de ocio. En cambio, en el nuevo sistema de turnos de rotación rápida, en el que sólo se trabajan dos o tres noches seguidas, el cónyuge se mostraba menos fatigado y se mostraba más dispuesto a participar en distracciones. Las mujeres que trabajan por turnos suelen tener más problemas con el sueño y las obligaciones domésticas, debido a que las responsabilidades familiares no se reparten equitativa- mente entre los cónyuges. No obstante, algunas enfermeras que trabajan permanentemente de noche han optado voluntaria- mente por ese horario por causas familiares (Barton y cols.
1993). En todo caso, como asegura Walker (1985) al resumir su análisis, “afirmar que el trabajo nocturno permanente para una madre es compatible con la educación de los hijos es hacer caso omiso de los ‘costes’ que implica”. La fatiga permanente causada por la reducción del tiempo de sueño puede ser uno de estos “costes”.

Problemas sociales de las personas que trabajan por turnos (I)

El trabajo por turnos puede repercutir negativamente en la vida familiar, la participación en la actividad institucional y las rela- ciones sociales. La magnitud de los problemas que pueden produ- cirse está en función de diversos factores, como la naturaleza del sistema de turnos, el sexo, edad, estado civil y estructura de la familia del trabajador, así como de la extensión del trabajo por turnos en la región.

Durante una semana de trabajo en el turno de tarde, el contacto regular del trabajador con sus hijos de edad escolar o con su cónyuge que trabaja de mañana o en turnos de día se reduce considerablemente. Este problema es serio sobre todo para las personas adscritas a los denominados turnos perma- nentes de tarde (Mott y cols. 1965). En el sistema tradicional de dos turnos discontinuos, se alternan una semana de trabajo en el turno de mañana y una semana en el turno de tarde, con lo que el contacto familiar se trastorna cada dos semanas. En el sistema tradicional de tres turnos rotativos se trabaja de tarde cada tres semanas. En los sistemas de turnos de rotación rápida, el contacto familiar nunca se quiebra durante una semana completa. Las investigaciones han dado resultados contradicto- rios. Así, mientras que Mott y cols. (1965) indican que el trabajo prolongado en el turno de tarde o de noche puede perjudicar la vida conyugal, Maasen (1981) no llega a la misma conclusión. El trabajo por turnos, sobre todo si ambos progenitores trabajan en este sistema, también puede afectar negativamente el rendi- miento escolar de los hijos (Maasen 1981; Dickmann y cols. 1981).

En los estudios realizados sobre el valor percibido del tiempo libre disfrutado durante diferentes días y horas de la semana se ha puesto de relieve que el fin de semana se valoraba más que los días de semana, y que el tiempo libre en horas vespertinas y nocturnas era más apreciado que el disponible durante el día

(Wedderburn 1981; Hornberger y Knauth 1993). El contacto con los familiares, amigos, clubes, partidos políticos, iglesias, etc. se resiente principalmente del trabajo en fin de semana y en los turnos de tarde y nocturnos (Mott y cols. 1965), como demues- tran Bunnage (1981), Walker (1985) y Colligan y Rosa (1990).

Estimadores instantáneos e intervalos de confianza para las medidas de la aparición de enfermedades y de la asociación

Efecto del trabajador sano

Es muy habitual que las cohortes de trabajadores presenten una tasa de mortalidad total menor que la población general, incluso aunque se encuentren en situación de mayor riesgo de mortalidad por ciertas causas como consecuencia de las exposiciones en el lugar de trabajo. Este fenómeno, llamado efecto del trabajador sano, refleja el hecho de que el estado de salud de cualquier subgrupo de la población activa suele ser, en conjunto, mejor que el de la población general, ya que ésta incluye tanto a los trabajadores como a todo tipo de personas incapacitadas para el trabajo como consecuencia de enfermedades y discapacidades. La tasa global de mortalidad en la población general suele ser mayor que en la población activa. La magnitud de este efecto varía según la causa de mortalidad.

Por ejemplo, parece tener una menor importancia para el cáncer en general que para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La razón de ello es que la mayoría de los cánceres no son probablemente la consecuencia de una predisposición que actúe como criterio para la selección de los trabajadores a una edad más joven. Este efecto del trabajador sano tiende a dismi- nuir con el tiempo en cualquier grupo de trabajadores.

La tasa de mortalidad relativa estandarizada

La tasa de mortalidad relativa estandarizada es la media ponderada de las tasas relativas específicas por edades, en donde los coefi- cientes de ponderación (es decir, personas-tiempo en situación de riesgo) se obtienen del grupo del estudio y las tasas se obtienen de la población de referencia, es decir, la situación contraria a la de otras tasas relativas estandarizadas. La pobla- ción habitual de referencia es la población general, cuyas tasas de mortalidad pueden conocerse fácilmente y cuyo tamaño hace que dichas tasas sean más estables que las tasas de una cohorte o subgrupo no expuesto de la población de trabajadores estu- diada. La estandarización indirecta consiste en utilizar los coefi- cientes de ponderación de la cohorte en lugar de los de la población de referencia. La tasa de mortalidad relativa estanda- rizada es el cociente entre el número observado de muertes en una cohorte y el número esperado, calculándose éste a partir de las tasas de la población de referencia (el cociente suele multipli- carse por 100 para su presentación). Cuando no existe asocia- ción, la tasa de mortalidad relativa estandarizada es igual a 100. En general no se puede comparar dos o más tasas de mortalidad relativas estandarizadas, ya que las tasas se obtienen de la pobla- ción de referencia pero los coeficientes de ponderación se obtienen del grupo del estudio. Esta incapacidad de establecer comparaciones suele olvidarse en la interpretación de los datos epidemiológicos, con el resultado de que pueden extraerse conclusiones erróneas.

Estandarización

Para tener en cuenta otros factores además de la principal exposi- ción de interés y la enfermedad, las medidas de la asociación pueden estandarizarse mediante técnicas de estratificación o regre- sión. La estratificación consiste en dividir la población en grupos homogéneos con respecto a un factor (p. ej., sexo, edad, taba- quismo). Seguidamente se calculan los riesgos relativos o índices de probabilidades para cada estrato, así como las medias globales ponderadas de los riesgos relativos o índices de probabilidades. Estos valores globales reflejan la asociación entre la exposición prin- cipal y la enfermedad ajustada al factor de estratificación; es decir, la asociación una vez eliminados los efectos del factor de estratificación.

Una tasa relativa estandarizada es el cociente entre dos tasas estandarizadas. En otras palabras, una tasa relativa estandarizada es la media ponderada de las tasas relativas por estratos, de manera que los coeficientes de ponderación para cada estrato corresponden a la distribución de personas-tiempo en el grupo no expuesto o de referencia. Las tasas relativas de dos o más grupos puede compararse cuando se utilizan los mismos coeficientes de ponderación. Pueden construirse intervalos de confianza tanto para las tasas relativas como para las tasas rela- tivas estandarizadas.

Pruebas de significación (II)

El nivel de confianza elegido para expresar la variabilidad de los resultados (la “significación estadística”) es arbitrario, pero generalmente se utiliza el 95 %, que corresponde a un valor p de 0,05. Un intervalo de confianza del 95 % tiene una probabilidad del 95 % de contener la medida real del efecto. Algunas veces se utilizan otros niveles de confianza, como el 90 %.
Las exposiciones pueden ser dicotómicas (p. ej., expuestos y no expuestos) o pueden abarcar muchos niveles de exposición. Las medidas del efecto (es decir, la respuesta) pueden variar según el nivel de exposición. La evaluación de la relación entre exposición y respuesta es una parte importante de la interpretación de los datos epidemiológicos. El análogo a la relación entre exposición y respuesta en los estudios animales es la relación entre “dosis y respuesta”. Si la respuesta aumenta con el nivel de exposición, existe una mayor probabilidad de que la asociación sea causal que si no se observa ninguna tendencia. Entre las pruebas estadísticas utilizadas para evaluar la relación entre exposición y respuesta figuran la prueba ampliada de Mantel y la prueba de la tendencia de chi cuadrado.

Aplicabilidad del biocontrol genético a la evaluación del riesgo de cáncer (II)

Los estudios de genotoxicidad en seres humanos expuestos abarcan varios criterios de evaluación distintos de los criterios de evaluación cromosómicos, como la lesión del ADN, la actividad reparadora del ADN y los aductos del ADN y de las proteínas.
Algunos de estos criterios pueden ser más adecuados que otros para la predicción del peligro cancerígeno. Los cambios gené- ticos estables (p. ej., redistribuciones cromosómicas, deleciones y mutaciones puntuales) son muy adecuados, ya que estos tipos de lesiones se sabe que están relacionados con la carcinogénesis. La significación de los aductos del ADN depende de su identificación química y de la prueba de que proceden de la exposición. Algunos criterios de valoración, como el SCE, la UDS, la SSB o la rotura de la cadena de ADN, son indicadores y/o marcadores potenciales de acontecimientos genéticos; sin embargo, su valor es reducido en ausencia de un conocimiento mecánico de su capacidad para dar lugar a acontecimientos genéticos. Está claro que el marcador genético más adecuado en los seres humanos sería la inducción de una mutación específica que haya estado directamente asociada a carcinogenicidad del agente del estudio en roedores (Figura 27.7).

Aplicabilidad del biocontrol genético a la evaluación del riesgo de cáncer (I)

El número de agentes que se han demostrado repetidamente como inductores de cambios citogenéticos en el ser humano es relativamente limitado, aunque la mayor parte de los cancerí- genos conocidos inducen lesiones en los cromosomas de los linfocitos.
El grado de lesión depende del nivel de exposición, como se ha demostrado, por ejemplo, con el cloruro de vinilo, el benceno, el óxido de etileno y los agentes anticancerosos alqui- lantes. Aun cuando los criterios de evaluación citogenética no sean muy sensibles o específicos en lo que se refiere a la detec- ción de exposiciones en los ambientes industriales, los resultados positivos de tales pruebas han promovido la implantación de controles higiénicos incluso en ausencia de pruebas directas que relacionen las lesiones cromosómicas somáticas con resultados adversos para la salud.

Casi todas las experiencias en la aplicación del biocontrol cito- genético procede de situaciones laborales de “alta exposición”. Muy pocas exposiciones han sido confirmadas por varios estudios independientes, en su mayor parte realizadas mediante biocontrol de las aberraciones cromosómicas. La base de datos de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer reseña, en sus volúmenes actualizados 43-50 de las monografías IARC, un total de 14 cancerígenos profesionales en los grupos 1, 2A o 2B, para los que existen datos citogenéticos humanos positivos, en su mayor parte apoyados por la correspondiente citogenética en animales
(Tabla 27.6). Esta limitada base de datos da a entender que las sustancias químicas cancerígenas tienen tendencia a ser clastogé- nicas y que la clastogenicidad tiende a asociarse a los cancerígenos humanos conocidos. Está bastante claro, no obstante, que no todos los cancerígenos producen lesiones citogenéticas en los seres humanos o en los animales de experimentación in vivo. Los casos en que los datos en animales son positivos y los hallazgos en seres humanos son negativos pueden responder a diferencias en los niveles de exposición. Asimismo, las complejas y prolongadas exposiciones de los seres humanos en los lugares de trabajo quizá no sean comparables con los experimentos a corto plazo en animales.

Problemas de los estudios de biocontrol en seres humanos y su control (II)

La puntuación constituye un elemento extremadamente importante en el biocontrol citogenético. Las preparaciones se deben asignar aleatoriamente y codificar para evitar en lo posible el sesgo debido al puntuador. Hay que mantener criterios de puntuación constantes y un control de la calidad y es preciso hacer análisis estadísticos y elaborar informes estandarizados. La segunda categoría de variabilidad abarca condiciones asociadas a los sujetos, tales como la edad, el sexo, la medicación y las infecciones. Las variaciones individuales también pueden deberse a una sensibilidad genética a los agentes ambientales.
Es fundamental obtener un grupo control concurrente, lo más semejante posible en factores internos como el sexo y la edad, y asimismo en factores tales como el consumo de tabaco, las infec- ciones virales y vacunaciones, el consumo de alcohol y de drogas y la exposición radiológica. Además, es necesario obtener cálculos cualitativos (categoría en el trabajo, años de exposición) y cuantitativos (p. ej., muestras de aire de la zona de respiración para la realización de análisis químicos y de metabolitos especí- ficos, si es posible) o datos de exposición al posible agente o agentes genotóxicos en el lugar de trabajo. Se debe prestar aten- ción especial al adecuado tratamiento estadístico de los resultados.

Problemas de los estudios de biocontrol en seres humanos y su control (I)

Para la aplicación de cualquier método de biocontrol en seres humanos es necesario un riguroso diseño del estudio, ya que son muchos los factores interindividuales no relacionados con la exposición a las sustancias químicas específicas de interés que pueden afectar a las respuestas biológicas estudiadas. Dado que estos estudios son tediosos y difíciles en muchos aspectos, es muy importante una cuidadosa planificación previa. Para realizar estudios citogenéticos en seres humanos, un requisito previo ha de ser siempre la confirmación experimental del potencial de lesión cromosómica de los agentes causantes de la exposición.
En los estudios de biocontrol citogenético se han demostrado dos tipos principales de variaciones. La primera comprende fac- tores técnicos asociados a discrepancias en la lectura de las pre- paraciones y a las condiciones del cultivo, en especial el tipo de medio, la temperatura y la concentración de sustancias químicas
(como bromodesoxiuridina o citochalasina-B). También el momento del muestreo puede alterar la producción de aberraciones cromosómicas y, posiblemente, los hallazgos en cuanto a inci- dencia de SCE, en virtud de cambios en las subpoblaciones de linfocitos T y B. En los análisis de micronúcleos, las diferencias metodológicas (p. ej., el empleo de células binucleadas inducidas por citochalasina-B) afectan de forma bastante evidente a los resultados.
Las lesiones inducidas en el ADN de los linfocitos por la exposición química que da lugar a la formación de aberraciones cromosómicas estructurales, intercambio de cromátidas hermanas y micronúcleos, debe persistir in vivo hasta que se extrae la sangre y posteriormente in vitro hasta que el linfocito cultivado comienza la síntesis de ADN. Es importante, por tanto, puntuar directamente las células después de la primera división (en el caso de aberraciones cromosómicas o de micronú- cleos) o después de la segunda división (intercambio de cromá- tidas hermanas), a fin de obtener el mejor cálculo posible de la lesión inducida.

Biocontrol citogenético (II)

Los linfocitos humanos en sangre periférica son células adecuadas para los estudios de vigilancia, debido a su fácil obtención y a su capacidad de integrar la exposición durante una vida relativamente prolongada. La exposición a diversos mutágenos químicos puede dar lugar a una mayor frecuencia de CA y/o SCE en los linfocitos de la sangre de los individuos expuestos. Asimismo, la extensión de la lesión tiene una relación aproximada con la exposición, aunque esto sólo se ha demostrado para algunas sustancias químicas.
Cuando las pruebas citogenéticas en los linfocitos de sangre periférica demuestran que el material genético se ha lesionado, los resultados se pueden utilizar para calcular el riesgo, aunque sólo a nivel de población. Una mayor frecuencia de aberraciones cromosómicas en una población debe ser considerada como indicativa de un mayor riesgo de cáncer, si bien las pruebas citogenéticas como tales no permiten una predicción del riesgo indi- vidual de cáncer.
El significado para la salud de la lesión genética somática, tal como se observa a través de la estrecha ventana de una muestra de linfocitos de sangre periférica, posee poco o ningún signifi- cado, dado que la mayor parte de los linfocitos portadores de una lesión genética mueren y son reemplazados.

Principios y características fundamentales del sistema alemán de seguro de accidentes

El objetivo del sistema es proporcionar una cobertura global de protección social a las personas afectadas de enfermedades profe- sionales o víctimas de accidentes relacionados con el trabajo. El sistema exime igualmente a los responsables de los accidentes y enfermedades producidos en las fábricas de satisfacer las obligaciones contraídas con las víctimas. La actuación del sistema para alcanzar ambos objetivos ha descansado, desde su creación, en los siguientes principios fundamentales:

Se sustituye la responsabilidad de las empresas respecto a las lesiones profesionales por la obligación del sistema público de seguro de accidentes de abonar una prestación (“enervación de la responsabilidad de las empresas”). Queda, por tanto, excluido el ejercicio de acciones civiles contra la empresa o sus empleados.

Unicamente las empresas cotizan al sistema de seguro de acci- dentes, ya que asumen la responsabilidad de los riesgos de trabajo y el sistema se subroga en sus eventuales obligaciones.

Las acciones judiciales por responsabilidad civil de las empresas son reemplazadas por las prestaciones del seguro, basadas en el principio de indemnización de las lesiones.

Las prestaciones del seguro se abonan sin necesidad de acreditar formalmente la afiliación al seguro y sin el requisito de que la empresa comunique el siniestro en cuestión a la entidad aseguradora. Esto aporta una tutela más fiable y eficaz a todas las personas legalmente amparadas.

Por principio, las prestaciones del seguro se ofrecen al margen de toda noción de culpabilidad y sin necesidad de que los benefi- ciarios ejerciten acciones judiciales. Esto excluye de la relación laboral toda disputa relativa a la cuestión de la culpabilidad.

Una importante función complementaria del pago de las pres- taciones es la prevención de los accidentes de trabajo y las enfer- medades profesionales. El sistema, en efecto, exime a la empresa de sus responsabilidades legales, pero no de la obligación de crear un entorno de trabajo seguro y saludable. Especial impor- tancia reviste en este aspecto la íntima relación de la prevención con la rehabilitación y con las indemnizaciones económicas.

Los principios organizativos fundamentales se han expuesto ya anteriormente (configuración de las entidades como corpora- ciones de derecho público, capacidad de autogestión y estructuración por sectores económicos).

Las relaciones entre las diversas áreas de actuación están presididas por dos principios. El objetivo fundamental consiste en reducir en la máxima medida posible el número de casos indemnizables mediante la adopción de medidas preventivas

(“prioridad de la prevención sobre la indemnización”). Al producirse un siniestro asegurado, el objetivo primordial debe consistir en ofrecer al asegurado la máxima rehabilitación médica, laboral y social posible. Unicamente entonces se procede a la indemnización de la incapacidad remanente mediante el pago de prestaciones en metálico (“rehabilitación antes que pensión”).

En las secciones que siguen se expone la aplicación de esos principios dentro de las áreas específicas de responsabilidad del sistema de seguro de accidentes.

Tendencias de los índices de siniestralidad y de las finanzas (II)

En los otros ramos del sistema alemán de seguridad social, las primas crecieron sustancialmente durante el período conside- rado. El coste medio de las primas en el conjunto de los ramos de la seguridad social era de 25,91 marcos por cada 100 marcos abonados en salarios en 1960. Esta cifra había aumentado a 40,35 marcos por cada 100 marcos pagados en 1994. La relación entre la prima media del seguro de accidentes y la prima total cotizada al sistema de seguridad social disminuyó del 5,83 % en 1960 al 3,59 % en 1994. El porcentaje del producto nacional bruto representado por el seguro de accidentes se mantuvo en el entorno del 0,5 %. Esto significa que la economía

sólo se vio aliviada en alguna medida de las cargas de las cotiza- ciones sociales en el área del seguro de accidentes.
Como se ha indicado anteriormente, un factor determinante de esta tendencia positiva ha sido la reducción de la frecuencia y de la gravedad de los accidentes. Además, el sistema de seguro de accidentes ha logrado, gracias al desarrollo de los servicios de rehabilitación, prevenir o reducir el tiempo de recuperación de muchos casos de incapacidad de larga duración. Como conse- cuencia, el número de perceptores de prestaciones periódicas se ha mantenido prácticamente constante, a pesar del incremento del 40 % del número de asegurados registrado durante el mismo período.
La reducción de la frecuencia de los accidentes se puede atri- buir a numerosas causas y factores, como la modernización de los sistemas de producción (en especial, la automatización) y el cambio estructural del predominio del sector productivo al de los sectores de comunicaciones y servicios. El esfuerzo de prevención realizado por el sistema de seguro de accidentes ha contribuido sustancialmente a este progreso económico y humanitario.

Tendencias de los índices de siniestralidad y de las finanzas (I)

El número de accidentes relacionados con el trabajo e in itinere experimentó una reducción sostenida durante muchos años, hasta que la tendencia se invirtió tras la incorporación de los nuevos estados federales en 1991. La tendencia del sistema de seguros de accidentes de trabajo puede resumirse indicando que el índice de siniestralidad —esto es, la frecuencia de accidentes de trabajo e in itinere por cada 1.000 trabajadores a tiempo completo— se redujo a menos de la mitad entre 1960 y 1990. Esta tendencia positiva es todavía más clara por lo que respecta a los accidentes graves indemnizables mediante prestaciones perió- dicas, cuya frecuencia se redujo a poco más de la tercera parte. En especial, los accidentes mortales se redujeron a la cuarta parte. El comportamiento de las enfermedades profesionales no se ha ajustado a esta tendencia y su evolución durante el período considerado no registra una tendencia definida. A medida que se añadían nuevas patologías a la lista de enfermedades profesio- nales, el número de casos se fue incrementado, tanto en el ámbito de la prevención como respecto a la rehabilitación.
La reducción generalizada en el número y la gravedad de los accidentes amparados por el sistema de seguro ha repercutido favorablemente en los costes. Por el contrario, otros factores han contribuido a incrementar los costes: la indización de las presta- ciones en metálico, el incremento global de los costes de asis- tencia sanitaria, el aumento del número de asegurados, la ampliación de la cobertura del seguro — especialmente de las enfermedades profesionales — y los esfuerzos por perfeccionar e intensificar las medidas de prevención y rehabilitación del sistema. En conjunto, los gastos se incrementaron en menor medida que la base salarial utilizada para calcular las primas. La prima media del seguro de accidentes de trabajo se redujo del
1,51 % en 1960 al 1,36 % en 1990. Los costes generados por la reunificación alemana indujeron un incremento de las primas, que se situaron en el 1,45 % en 1994.
La distribución de los costes entre las tres áreas de actuación
(prevención, rehabilitación e indemnización económica) experi- mentó la siguiente evolución entre 1960 y 1994:


• La porción correspondiente a los costes de prevención aumentó del 2,6 al 7,1 %, como consecuencia de la mejora, intensificación y expansión continuas de las medidas adoptadas.
• La porción correspondiente a los costes de rehabilitación
(incluido el pago de prestaciones) aumentó del 20,4 al 31,2 %. En este área, el incremento de los costes de la asistencia sani- taria no pudo ser absorbido por la disminución de la frecuencia de los accidentes.
• La porción correspondiente a los costes de las prestaciones periódicas y las pensiones se redujo del 77 % al 61,7 %. A pesar de la indización de las pensiones y prestaciones perió- dicas, estos costes no crecieron en la misma medida que los de rehabilitación.

Estructura y organización

La gestión del seguro de accidentes corresponde actualmente, por mandato de la ley, a 110 entidades (Berufgenossenshaften), configu- radas en su mayoría como “corporaciones de derecho público”. Pueden distinguirse tres áreas:

• Seguro de accidentes de trabajo (incluidos los siniestros marítimos), gestionados por 35 entidades configuradas por sectores de actividad (minería, industria química, comercio, sector de la asistencia sanitaria, etc.);
• Seguro de accidentes agrarios, gestionado por 21 entidades de ámbito regional;
• Seguro de accidentes en el sector público, representado por
54 entidades que se corresponden, en su mayoría, con las dife- rentes divisiones de la administración pública (organismos federales, estatales y municipales, con fondos independientes para los servicios postales, los ferrocarriles y los cuerpos de bomberos).

El segmento más importante —el seguro de accidentes de trabajo— es objeto de atención preferente en el análisis que sigue. En su condición de corporaciones de derecho público, las
(Berufgenossenshaften) son órganos administrativos y, por tanto, forman parte del ordenamiento jurídico. Por otra parte, son autónomas y autogestionadas en muchos aspectos. Los dos órganos de administración autónoma, esto es, la asamblea de delegados y el consejo de administración de cada entidad, están integrados, por partes iguales, por representantes elegidos por las empresas y los trabajadores. Estos órganos toman las deci- siones pertinentes para la gestión del seguro de accidentes dentro del marco legal. Si bien los requisitos previos y el ámbito de las prestaciones están regulados por las leyes de forma casuís- tica, el sistema de seguro de accidentes disfruta de un alto grado de autonomía de gestión y de toma de decisiones en la fijación de las primas y, sobre todo, en el campo de la prevención, que en el marco de la gestión autónoma se traduce en la promulgación de reglamentos de organización y de aplicación. Los órganos administrativos de las Berufgenossenshaften deciden igualmente en materia de organización, presupuestaria y de personal. La supervisión ejercida por las autoridades públicas garantiza la legalidad de las decisiones tomadas por los órganos de gestión y por el personal administrativo.

PREVENCION, REHABILITACION E INDEMNIZACION EN EL SISTEMA ALEMAN DE SEGURO DE ACCIDENTES

Fundamentos y desarrollo

El sistema obligatorio de seguro de accidentes se creó como ramo autónomo de la seguridad social en virtud de la Ley del seguro de accidentes de 1884 y está en vigor desde 1885. Sus funciones son las siguientes:

• El sistema de seguro de accidentes, utilizando los medios adecuados, debe colaborar en la prevención de las enfermedades

profesionales y de los accidentes relacionados con el trabajo. Esta función se debe ampliar en el futuro.
• El sistema ofrece una indemnización global de las lesiones o de los daños y perjuicios en caso de accidente relacionado con el trabajo o de enfermedad profesional. En este aspecto, su obje- tivo primordial es devolver la salud al asegurado y reintegrarle
a la vida profesional y social (rehabilitación médica, profesional
y social). Además, concede prestaciones periódicas cuando los problemas de salud son de carácter permanente. Si se produce el fallecimiento, los familiares perciben pensiones y otras pres- taciones en metálico.

A lo largo de su historia, el sistema se ha ido modificando y ampliando en muchos aspectos, especialmente por lo que respecta a las empresas amparadas (la cobertura es universal desde 1942), a la población asegurada (con la inclusión, en 1971, de los alumnos de preescolar, en edad escolar y universitarios), a los casos indemnizables (cobertura, desde 1925, de los acci- dentes in itinere, de los accidentes que se producen al manipular cualquier equipo durante el trabajo y de las enfermedades profe- sionales) y a la indización de las prestaciones en metálico
(general a partir de 1957). También cabe destacar el perfeccio- namiento continuo de los métodos, medidas y prácticas de prevención y rehabilitación.

Casos de muerte (III)

Algunas jurisdicciones reconocen la dependencia parcial, normalmente cuando el beneficiario y el trabajador fallecido no vivían en un hogar común. En tal caso, suelen concederse pres- taciones basadas en una proporción de lo que resultaría si el beneficiario hubiera sido considerado totalmente a cargo. Otras jurisdicciones no reconocen la dependencia parcial, por lo que ha de tomarse una decisión sencilla sobre si el reclamante era o no una persona a cargo del trabajador fallecido.
Las prestaciones por personas a cargo se pagan directamente a éstas mismas (o a las que ejerzan la tutela de los hijos depen- dientes). En algunas jurisdicciones, estas prestaciones se limitan al cónyuge y a los hijos. En otras se extienden a los hermanos o hermanas, padres, abuelos, nietos y otros miembros de la familia. Normalmente tienen prioridad el cónyuge y los hijos del fallecido, si existen. Con esta condición, pueden pagarse presta- ciones a otros miembros de la familia que son, o podrían haber sido en el futuro, personas a cargo del fallecido.
Las pensiones por cónyuge superviviente se pagan normal- mente con carácter vitalicio. Sin embargo, en algunas jurisdic- ciones se reconocen durante un número fijo de años o hasta que llegue la edad normal de jubilación. Los pagos periódicos por hijos terminan cuando éstos cumplen cierta edad. Generalmente se prolongan los pagos algunos años cuando los hijos están cursando estudios a tiempo completo o durante toda su vida si están incapacitados.
Cuando hay hijos supervivientes, pero no cónyuge, ordinaria- mente el subsidio se paga al tutor. La suma equivale con frecuencia a la cantidad que se habría pagado al cónyuge super- viviente a cargo, si bien la duración es diferente: el subsidio termina normalmente cuando el último hijo alcanza cierta edad, o antes si termina la tutela.


Normalmente no se requiere que exista matrimonio para optar a las prestaciones por cónyuge. En ocasiones se entiende que existe matrimonio cuando la pareja cohabitaba en el momento de la muerte y durante un período especificado ante- riormente. Ese período es normalmente menor, o no existe período mínimo, si hay algún hijo de la unión.
El cónyuge que esté separado del trabajador en el momento de la muerte de éste pierde las prestaciones en algunas jurisdic- ciones o tiene derecho sólo a parte de ellas. Cuando el traba- jador fallecido tenía a su cargo un cónyuge separado y estaba cohabitando con otra persona, algunas jurisdicciones disponen que las prestaciones en favor del cónyuge se dividan entre ellos, sin aumentar el total a pagar. Al decidir la división, lo normal es que el cónyuge tenga prioridad, aun cuando existe una tendencia en algunas jurisdicciones a lo contrario.
En la mayoría de las jurisdicciones es indiferente que el matri- monio o la cohabitación hubieran comenzado después de la incapacidad causante de la muerte.

Casos de muerte (II)

Cuando las prestaciones son una suma establecida por cada persona a cargo, normalmente no hay un máximo, por lo que el total puede exceder de lo que se habría pagado por incapacidad total al trabajador fallecido. Cuando las prestaciones guardan relación con las ganancias, a veces se fija el máximo en la suma que se habría pagado al fallecido por la incapacidad total o un porcentaje de esa suma; en ocasiones el máximo es menor cuando no hay cónyuge superviviente. En las jurisdicciones en que se utiliza una fórmula mixta, puede haber o no un máximo. Históricamente, se han pagado prestaciones por muerte a la viuda superviviente o al viudo incapacitado, y éste sigue siendo el criterio que se aplica en muchas jurisdicciones. En otras, la reciente tendencia a la igualdad entre los sexos ha eliminado la distinción, reduciendo normalmente las prestaciones a pagar a las viudas o viudos supervivientes y en otras ocasiones supri- miendo las pensiones. Además, las pensiones de viudedad solían terminar en caso de nuevo matrimonio, pagándose entonces con frecuencia una cantidad a tanto alzado. En algunas jurisdicciones se han derogado estas disposiciones. Donde continúan vigentes, siguen concediéndose subsidios por hijos. Además, en algunos casos en que se prevé que la pensión de viudedad termine con el nuevo matrimonio, sólo se aplica esta regla cuando no hay hijos. Sólo en algunas jurisdicciones en que la pensión de viudedad termina en caso de nuevo matrimonio está sujeta a revisión en caso de divorcio. En otras, la pensión del cónyuge superviviente también termina si éste abandona los hijos.
En ocasiones, las prestaciones se pagan simplemente por la relación de parentesco. En otros casos es necesario demostrar tanto esa relación como la situación de dependencia. Normal- mente, para probar la dependencia basta con que el beneficiario viviera en un hogar común con el trabajador fallecido o que dependiera económicamente del trabajador fallecido. El benefi- ciario no suele quedar privado de las prestaciones por ganar dinero, aunque, de no haber un hogar común y pagos significa- tivos de ayuda, esto acaso permita demostrar que no estaba a cargo del trabajador fallecido.

Casos de muerte (I)

Este subepígrafe se refiere a los casos de indemnización por muerte. Esta puede ser instantánea, estar causada por el empleo o ser resultado de una incapacidad indemnizable. En la mayoría de las jurisdicciones no es preciso que la muerte haya ocurrido en un momento determinado después de la fecha de incapacidad. No obstante, el período transcurrido entre la incapacidad y la muerte sirve a veces de prueba de que ésta fue consecuencia de la incapacidad.
Es corriente conceder una prestación por gastos de entierro. En algunas jurisdicciones se paga una cantidad establecida, independientemente del coste real. En otras se reembolsa este coste, con un máximo. Normalmente, la legislación no especifica a quién debe pagarse la prestación, por lo que puede ser recla- mada por cualquiera que haya pagado los gastos.
Las prestaciones más importantes en casos de muerte son las concedidas a los supervivientes a cargo. Puede tratarse de una cantidad a tanto alzado, un pago periódico o ambas cosas. Algunas jurisdicciones conceden sumas establecidas a pagar por cada persona a cargo; por ejemplo, tanto por mes por el cónyuge superviviente y tanto por mes por cada hijo. En otras jurisdicciones, las sumas varían en relación con las ganancias previas del trabajador fallecido. Así se hace normalmente cuando las pensiones de las personas a cargo se fijan en forma de porcentaje de lo que se habría pagado por incapacidad total al trabajador fallecido. Algunas veces se utiliza una fórmula mixta, que da lugar al pago de una suma establecida y a ciertas diferencias según las ganancias previas del trabajador fallecido.

Muerte no indemnizable de un beneficiario de prestaciones de incapacidad

Este subepígrafe se refiere a los casos en los que una persona que está recibiendo o puede optar a una pensión por incapacidad permanente fallece y la muerte no es indemnizable por no ser consecuencia de la incapacidad o del empleo. La regla general es que las prestaciones terminan a la muerte (o al final del mes en que ocurra ésta). No obstante, a veces se dan las excepciones siguientes.

1. Cuando el beneficiario fallecido estaba recibiendo presta- ciones por incapacidad total o muy grave, algunas jurisdic- ciones conceden por la muerte prestaciones que se abonan como si la incapacidad hubiera sido su causa. (Estas presta- ciones se mencionan en el subepígrafe siguiente.)
2. Algunas jurisdicciones conceden que la pensión por incapa- cidad continúe en favor del cónyuge superviviente a cargo durante un breve período, por ejemplo tres meses, en forma de cantidad que se abona de una sola vez.
3. Cuando se concede una pensión por incapacidad perma- nente, algunas jurisdicciones disponen que, en ciertas condi- ciones, el derecho se convirtió en una pensión durante la vida conjunta del beneficiario y del cónyuge; en tal caso, el nivel de pensión es menor.
4. Algunas jurisdicciones conceden una prestación al benefi- ciario superviviente en forma de pensión o de cantidad a tanto alzado independientemente de la causa de la muerte.

Recurrencias

Cuando un beneficiario que ha recibido prestaciones por incapacidad transitoria retorna al empleo regular, normalmente terminan aquéllas, si bien es posible que siga recibiendo una pensión u otras prestaciones por incapacidad residual. En caso de recurrencia de la incapacidad total transitoria, posiblemente tenga derecho a recuperar las prestaciones transitorias, si bien acaso haya conseguido para entonces un nuevo nivel de ganan- cias. Algunas jurisdicciones aceptan la aplicación de este nuevo nivel, cuando es más favorable al beneficiario. Estas disposiciones son particularmente importantes cuando el nivel de salario recla- mado no se revisa de acuerdo con la inflación. Comúnmente, estas disposiciones sólo se aplican después de un número especifi- cado de años desde la incapacidad inicial.

Convención Inter nacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (I)

En el artículo 11(a) de la Parte III de la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discrimina- ción contra la Mujer (1979) se afirma que “el derecho al trabajo es un derecho inalienable de todos los seres humanos”, y en el artículo 11(f) de la misma convención se establece “el derecho a la protección de la salud y a unas condiciones de trabajo seguras, incluida la protección de la función reproductora”.
En el artículo 11.2(a) se prohíben “el despido y la imposición de sanciones con motivo de la ausencia por maternidad”, cues- tión ésta que, tanto históricamente, como en la actualidad, ha sido objeto de considerable controversia y de violaciones de los derechos humanos reconocidos internacionalmente. Bajo muchos sistemas legales de los Estados miembros de las Naciones Unidas para las mujeres embarazadas y otros trabaja- dores, estas importantes cuestiones no han sido resueltas por la doctrina jurisprudencial relativa al embarazo. Por tanto, el artí- culo 11.2 se dirige claramente a superar el lastre de generaciones de discriminación institucionalmente enraizada y legalmente consagrada, nacida de unas creencias erróneas sobre las posibili- dades de la mujer durante el embarazo y el período de crianza de los hijos. En la jurisprudencia sobre el embarazo se observa una dicotomía entre el proteccionismo y el paternalismo, que seha manifestado en la praxis judicial a lo largo del siglo XX. Así, la jurisprudencia del Tribunal Supremo de Estados Unidos ha oscilado entre la preocupación por limitar las horas de trabajo de la mujer debido a su necesidad de cuidar de los hijos en el hogar, como se observa en la sentencia del caso Muller contra el Estado de Oregón, 208 U.S.412 (1908); y la prohibición de la esteri- lización forzosa de las mujeres expuestas a riesgos para la salud en la reproducción en el lugar de trabajo, entre otras cosas, contenida en el fallo dictado en la causa UAW contra Johnson Controls, 499 U.S. 187 (1991) (Feitshans 1994). Si bien los efectos de esta dicotomía en la filosofía que informa esta convención se manifiestan en el artículo 11.2(d) de la misma, tal dicotomía no se ha superado totalmente, puesto que los efectos positivos de la
“protección especial” que suele ser necesaria para prevenir los efectos enormemente nocivos de agentes inherentes a las condi- ciones de trabajo se suelen valorar exageradamente.

Promoción de la salud laboral en el marco del artículo 12 de Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (II)

Resulta significativo que en el artículo 12 figure también una alusión directa a las consecuencias de las enfermedades profesionales sobre la salud, lo que equivale a un reconocimiento del principio —un tanto controvertido— de que la medicina del trabajo disfruta de la tutela de los derechos humanos. En el artí- culo 12 del Pacto, los Estados partes del mismo reconocen el derecho a la salud física y mental, indirectamente proclamado en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, en la Convención Americana, en la Carta Social Europea y en la Carta revisada de la Organización de Estados Americanos (OEA) (véase posteriormente). Además, en el párrafo 2 del artículo 12, esos Estados se comprometen a la adopción de un mínimo de cuatro “medidas” con el objeto de asegurar la “plena efectividad” de este derecho.
Es de subrayarse que, en lugar de ofrecer una definición de la “salud”, el artículo 12 se adhiere a la definición del documento constitutivo de la OMS. Sin embargo, según Grad y Feitshans (1992), en el párrafo 1 del borrador del Pacto, auspiciado por la Comisión de Derechos Humanos, sí figuraba una definición de la salud en los mismos términos de la definición recogida en el instrumento constitutivo de la OMS: “Un estado de bienestar físico, mental y social completo, y no simplemente la ausencia de enfermedad”. Al igual que la OIT en relación con los artículos 6
a 11 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales, la OMS aportó ayuda técnica en la redacción del artículo 12. El Tercer Comité declinó la propuesta de la OMS de incluir una definición, aduciendo que esta casuística estaba fuera de lugar en un texto legal, que en el resto del articulado no figuraba definición alguna y que la definición propuesta era incompleta.
En la documentación de trabajo aparece la expresión “higiene ambiental e industrial”, sin remisión a ninguna documentación interpretativa. Citando otros acuerdos adoptados en la Asam- blea Mundial de la Salud de 1979, en el informe se expresa, asimismo, la preocupación por “la aplicación incontrolada de algunos procesos industriales y agrícolas que producen peligros físicos, químicos, biológicos y psicosociales” y se subraya que la Asamblea había, además, instado a los Estados miembros a
“desarrollar y fortalecer las instituciones dedicadas a la salud laboral, y adoptar medidas de prevención de los peligros en los lugares de trabajo (Grad y Feitshans 1992). Se añade, reiterando un concepto recogido en numerosos documentos internacionales anteriores dedicados a los derechos humanos, que ”el derecho de toda persona a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental" constituye un objetivo compartido sin reservas por los trabajadores, empresas y gobiernos de muchas naciones". Lamentablemente, se trata de un objetivo tan universalmente aceptado como complicado de alcanzar.

Promoción de la salud laboral en el marco del artículo 12 de Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (I)

De todas las disposiciones contenidas en los documentos interna- cionales sobre los derechos humanos adoptados en el marco de las Naciones Unidas, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales es el que aborda de forma más clara y decidida la cuestión de la salud, al mencionar expresamente el derecho a la protección de la salud, a través de la
“salud laboral”,ya la protección contra las “enfermedades profe- sionales”. Por otra parte, la alusión a la mejora de la salud laboral es congruente a tenor del artículo 7(b) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en relación con la seguridad e higiene en el trabajo. No obstante, incluso con esta garantía expresa de la protección de la seguridad e higiene en el trabajo falta una exposición detallada del significado de estos derechos, y falta, asimismo, toda alusión a las posibles vías para alcanzar los objetivos del Pacto. En la línea de los principios expresados en muchos otros acuerdos internacionales sobre dere- chos humanos, el lenguaje utilizado en el artículo 12 se asemeja deliberadamente al empleado por la OMS para enunciar los conceptos fundamentales de la salud. Es evidente que en el artí- culo 12 subyace la idea de que la salud y seguridad en el trabajo está presente en la preocupación por la salud y la atención al bienestar individual. Según el mencionado artículo 12:
Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental ). Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:
(b) El mejoramiento de todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente.
(c) La prevención y el tratamiento de todas las enferme- dades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole,
y la lucha contra ellas.

Pacto Inter nacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

El contenido y aplicación de los derechos anteriormente citados se desarrollan en los principios consagrados en el Pacto Interna- cional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Así, en los artículos 6 y 7b de la Parte III se reconoce a todos los trabaja- dores el derecho a “la seguridad y la higiene en el trabajo”. En el artículo 7 se precisa el contenido del derecho a unas condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias. En el concepto de las condiciones satisfactorias de trabajo se incluyen los salarios y las horas de trabajo (artículo 7.1 del Pacto), así como “la seguridad y la higiene en el trabajo” (Summers 1992). Por lo tanto, el uso de esta expresión en el marco conceptual de las condiciones satisfac- torias de trabajo precisa el alcance de la protección concedida en la Declaración Universal de Derechos Humanos y pone de mani- fiesto la vinculación —desarrollada en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales— entre otros enunciados de los derechos humanos y la protección de la salud y seguridad en el trabajo.

Los derechos de los trabajadores en los artículos 23, 24 y 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos

En la Declaración Universal de Derechos Humanos figura una relación breve, pero significativa, de derechos al empleo y a “unas condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo”. Los principios consagrados en tres artículos consecutivos de la Declaración son el fruto de una evolución histórica que ha tenido su reflejo en antiguas leyes. Se plantea un problema desde la perspectiva del estudio de la salud laboral. En efecto, si bien la Declaración Universal de Derechos Humanos es un documento muy impor- tante que goza de la aceptación general, en el mismo no se abordan expresamente las cuestiones de la salud y seguridad en el trabajo. Más bien, la alusión a cuestiones relacionadas con la seguridad personal, la calidad de las condiciones de trabajo y la calidad de vida permite inferir que la protección de la salud y seguridad en el trabajo se inserta en el marco de la Declaración Universal. Por ejemplo, si bien no figura una definición expresa de las “condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo”, es indudable que los riesgos profesionales influyen en el logro de ese objetivo social. Asimismo, en la Declaración Universal se exige que la protección de los derechos humanos en el lugar de trabajo pase por el respeto a la “dignidad humana”, que repercute, no sólo en la calidad de vida, sino también en la aplicación de programas y medidas destinados a prevenir la degradación de las condiciones de trabajo. Por consiguiente, la Declaración Universal de Derechos Humanos constituye una referencia vaga, pero válida, de la promoción internacional de los derechos humanos en el campo de la salud y seguridad en el trabajo.

Deberes y obligaciones de los profesionales de la salud en el trabajo (VII)

Los profesionales de la salud en el trabajo deben ser cons- cientes de la importancia de la labor que desarrollan para proteger a la comunidad y al medio ambiente. Deben iniciar y participar, según sea conveniente, en la identificación, la evaluación, y el asesoramiento sobre la prevención de peli- gros ambientales originados por las operaciones o los procesos que se realizan en la empresa.
15. Los profesionales de la salud en el trabajo deben informar con objetividad a la comunidad científica de los peligros nuevos o sospechados en el trabajo y de los correspondientes métodos preventivos. Cuando participen en investigaciones, deberán diseñar y desarrollar sus actividades sobre una base científica sólida, con plena independencia profesional y respe- tando los principios éticos del trabajo de investigación y de la investigación médica, entre ellos la necesidad de una evalua- ción por parte de un comité de ética independiente.

Deberes y obligaciones de los profesionales de la salud en el trabajo (VI)

12. Las pruebas biológicas y otras investigaciones deben seleccio- narse en función de su validez para proteger la salud del trabajador en cuestión, teniendo en cuenta su sensibilidad, su especificidad y su valor predictivo. Los profesionales de la salud en el trabajo no deben utilizar pruebas de cribaje o investigaciones que no sean fiables o que no tengan suficiente valor predictivo del cumplimiento de los requisitos del puesto de trabajo. Cuando existe la posibilidad de elegir entre varias alternativas, siempre debe darse prioridad a los métodos y exploraciones que no sean invasivos y que no representen ningún peligro para la salud del trabajador en cuestión. Una investigación invasiva o una exploración que suponga un riesgo para la salud del trabajador sólo podrá recomendarse una vez sopesados sus beneficios y riesgos y en ningún caso podrá justificarse para reclamar las prestaciones de un seguro. Este tipo de investigaciones exigen el consentimiento informado del trabajador y deben realizarse cumpliendo las normas profesionales más estrictas.

13. Los profesionales de la salud en el trabajo pueden contribuir

a la salud pública de distintas formas, en particular a través de su participación en la formación, la promoción y la vigilancia de la salud. Deben intentar que las empresas y los trabajadores participen en el diseño y la aplicación de estos programas. Deben también proteger la confidencialidad de los datos personales sobre la salud de los trabajadores.

Deberes y obligaciones de los profesionales de la salud en el trabajo (V)

10. La dirección sólo debe ser informada de los resultados de las exploraciones impuesta por leyes o reglamentos nacionales en lo que se refiere a la capacidad física para realizar el trabajo asignado o las limitaciones necesarias desde el punto de vista médico en la asignación de las tareas o la exposición a peligros profesionales. Siempre que se obtenga el consenti- miento del trabajador en cuestión, se podrá facilitar informa- ción general sobre su capacidad física para el trabajo, su estado de salud o los efectos posibles o probables de los riesgos profesionales.
11. Cuando el estado de salud del trabajador y la naturaleza de las tareas que realiza sean tales que puedan poner en peligro la seguridad de los demás, el trabajador debe ser claramente informado de la situación. En el caso de una situación espe- cialmente peligrosa, la dirección y, cuando así lo exija la legis- lación nacional, las autoridades competentes, deberán ser informadas sobre las medidas necesarias para proteger a otras personas.

Deberes y obligaciones de los profesionales de la salud en el trabajo (IV)

. Los profesionales de la salud deben definir claramente los objetivos y los procedimientos para la vigilancia de la salud, informando de ello a los trabajadores. Los profesionales designados por las autoridades competentes deben evaluar la validez de la vigilancia, que siempre se llevará a cabo con el consentimiento de los trabajadores. Las posibles consecuencias positivas o negativas de la participación en los programas de exploración selectiva o de vigilancia de la salud deben analizarse con los trabajadores a los que conciernan.

9. Los resultados de las exploraciones realizadas en el marco de la vigilancia de la salud deben ser notificados al trabajador al que se refieran. La determinación de la capacidad física para el trabajo debe basarse en la evaluación de la salud del traba- jador y en un profundo conocimiento de las exigencias del puesto y del lugar de trabajo. Los trabajadores deben ser informados de la posibilidad de expresar su desacuerdo con las conclusiones acerca de su capacidad física para el trabajo si piensan que están en contra de sus intereses, para lo cual debe existir un procedimiento de apelación.